肩部疼痛诊断与治疗

肩痛的诊断与治疗江苏省苏州明灯推拿针灸培训学校安徽省岳西县鸿福医院康复科主讲老师：吴传苗肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩外因素肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎肩关节（shoulderjoint）解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体前方：肩胛下肌腱上方：冈上肌腱后方：冈下肌腱、小圆肌腱肩袖功能冈上肌——肩外展上抬冈下肌、小圆肌——肩外旋肩胛下肌——肩内旋作用：肩关节旋内、旋外、上举活动将肱骨头稳定于肩胛盂上肩关节活动•活动范围为：•上举180°•内收45°、外展90°、•前屈90°、后伸45°、•外旋60°、内旋90°肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节的结构特点关节盂浅关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。①小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；②中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；③较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。一、肩内因素特点：夜间疼痛明显因活动而加重疾病年龄分布特点：1.20-30岁关节不稳、SLAP损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）2.40-50岁撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症3.50-70岁撞击综合征肩袖全层撕裂1.撞击综合征撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合征发病年龄年青运动员或中年人占肩痛首位发病机制肩部前屈、外展肱骨大结节与喙肩弓反复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变，甚至撕裂肩峰下撞击综合征症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征主要为肩关节外展受限肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为“疼痛弧”被动运动疼痛减轻或消失撞击综合症特殊的X线表现⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象；⑵肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致；⑶大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致；⑷肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗关节镜肩峰下减压术肩关节撞击综合症的MRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的MRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的MRI.弧形弧形：向前成角压迫冈上肌钩形：撞击肩袖肩部撞击综合征定义肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及下面前方,引起局部骨赘增生及骨质硬化，肩峰下滑囊受挤压，造成肩部疼痛、力弱及活动受限，称撞击综合征。病机喙肩弓从局部解剖来看，肩峰、喙突及连接两者的喙突肩峰韧带构成的喙肩弓，可保护肱骨头和肩袖。肩关节外展及上举时，位于喙肩弓与肱骨头间的肩袖组织可遭受反复摩擦与挤压，肩峰下滑囊可受累产生炎性改变，进而累及肩峰。病理病理改变可分为三期：1、水肿出血期:为早期损害，由于反复撞击、摩擦，滑囊等软组织可出现水肿、渗出及出血；2炎性改变及纤维性改变期：炎性细胞浸润、坏死、软组织增厚、纤维化；3、软组织断裂及骨性改变期：软组织纤维化、变硬，失去弹性，易发生断裂，常发生于骨边缘附着处附近，骨骼受刺激可出现硬化，导致骨赘形成。附近的软组织由于炎性改变也可钙化，进一步加重骨赘的形成。图1肩部撞击病因图2肩关节外展活动时疼痛弧图3、病理与病理生理图4肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部症状肩部疼痛，位于肩峰处。有时疼痛范围较大，影响肩周围及三角肌，甚至痛到三角肌之肱骨止点。疼痛可导致肩关节功能障碍，如活动受限、无力等。主要是肩外展受影响，在外展60度~80度时可出现明显疼痛。检查1肩峰前方有局限性压痛，一般在冈上肌腱表面;2、被动活动肩关节，可试出捻发音或细微摩擦音；3、肩外展60度~120度间，有疼痛弧存在；4、撞击试验阳性——控制肩胛骨不动，向前上方抬举上臂，并向肩峰加压，引起肩峰前下方明显疼痛。5普鲁卡因试验阳性----1%普鲁卡因5~6ml作肩峰下封闭，重复进行本试验，可不再引起疼痛。肩部撞击试验X线检查X线检查只对有骨赘形成者有意义。肩关节造影有助于鉴别肩袖部撕裂或完全破裂，一般可对40岁以上、肩部慢性疼痛、撞击试验阳性、保守治疗无效的病人进行此项检查。有时肩锁关节也发生退变。A．肱骨大结节囊性变；B．肱骨大结节骨赘形成治疗保守治疗：适用于早期病人。物理疗法，如透热、音频、离子透入；局部制动、休息，如用肩外展支架等；局部封闭疗法能做到短期缓解症状。中草药外敷或温浴等。肩胛下间隙内封闭手术治疗前肩峰成形术：将肩峰前下方部分切除，使上臂外展上举时，不再与肩峰发生撞击。可与肩袖修补术同时施行.锁骨外侧端切除术：使臂外展上举时，肩峰不受锁骨控制，使肩胛骨之活动有所增加；肩锁关节切除术：适用于肩锁关节亦有明显改变、增生硬化者，或于手术中探查发现肩锁关节下方有明显骨赘影响冈上肌腱者。2.肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现肩袖的解剖肩袖：是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛迂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖的解剖上部—冈上肌肌腱(supraspinatus)后部—冈下肌肌腱(infraspinatus)小圆肌肌腱(teresminor)前部—肩胛下肌肌腱(subscapularis)肩胛下肌冈下肌小圆肌冈上肌肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。冈上肌III型冈上肌冈下肌起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。冈下肌肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。肩胛下肌小圆肌起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。小圆肌横轴位横轴位冠状位肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现肩袖损伤1.病因：急性外伤、慢性卡压等。2.90%发生在冈上肌腱，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂临床上常通用。3.撞击综合症（SIS）：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击。是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一。临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征（占90%）。由于长期慢性卡压，肩袖首先出现病变，然后发展为部分撕裂，最后发展至全层撕裂。4.肩峰形态：Bigliani和Morrison将肩峰分为三种基本形态:平直型(17%、Ⅰ型）、弧形(43%、Ⅱ型)和钩型(40%、III型)，其中钩型肩峰发生SIS的几率较其他两型更高；Epstein利用MRI斜矢状面研究显示62%的肩袖撕裂患者为钩型肩峰，Neer也认为肩峰形态是SIS的主要病因因素。肩袖损伤5.肩袖功能：肩部的外展运动的启动依赖于冈上肌及肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果没有冈上肌的功能，作外展运动时，三角肌中段则需施加更大的力。冈下肌在肩部的外旋中起主要作用肩胛下肌在肩部的内旋中起主要作用6.MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、中断、消失；T2WI/PDWI肌腱内存在局部信号增高，肌腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，滑膜囊积液；肌腱连续性中断、肌肉萎缩，断端回缩。撞击综合征图2肩峰形态。2A：肩峰形态:Ⅰ型，肩峰下表面倾斜；Ⅱ型，肩峰下表面为弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈钩状突；2B：MRI造影斜矢状位示肩峰前下缘的骨刺(箭)，Ⅱ型肩峰图3III型肩峰挤压冈上肌肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：I级肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱II级肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）III级肩袖全层撕裂肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级肌腱纤维化肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级肩袖全层撕裂肩袖损伤分级图3肩袖损伤1级。斜冠状位示冈上肌腱连续性完整，T1W和T2W信号均增高肩袖损伤分级图肩袖损伤2级斜冠状位示冈上肌腱T2W上信号增高，并伴有形态改变（变细），并有部分撕裂。肩袖部分撕裂图8冈上肌腱上表面部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处上表面部分撕裂，局部见液性高信号(箭)，伴肩峰下滑囊积液，下表面完整。图9冈上肌腱下表面部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处下表面撕裂(箭)，信号增高，但上表面完整。肩袖部分撕裂图10冈上肌腱腱内部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处腱内限局液性高信号影(箭)，肌腱上下表面均完整肩袖损伤A573819F53右肩疼痛肩袖损伤A305677F53左肩周炎，外展不能肩袖损伤A255875F55左肩疼痛1年余肩袖全层撕裂图5肩袖损伤3级肩袖全层撕裂。MRI造影斜冠状位FST2WI示冈上肌腱连续性中断，断端回缩(箭)，断裂处充填液性信号。肩袖完全撕裂肩袖损伤3级肩袖全层撕裂。MRI造影斜冠状位FST2WI示冈上肌腱连续性中断，断端回缩(箭)，断裂处充填液性信号。肩袖完全撕裂完全撕裂是指肌腱内的撕裂口贯穿了冈上肌腱全层，导致盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通。多数局限于冈上肌腱，但巨大撕裂(前后径3cm)可向前累及肩胛下肌腱、向后累及冈下肌腱和小圆肌腱直接征象冈上肌腱连续，但增厚或变薄，其内部出现类似关节液样的高信号，累及肌腱全层冈上肌腱连续性中断，断端有或无回缩，断裂处充填液体样高信号肩袖损伤或撕裂MRI检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。Neer将肩袖撕裂分为三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上Neer肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的MRIMRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度