胸部X解剖及常见疾病1

胸部X解剖及常见疾病影像表现(1)306医院影像科郑冬2X线诊断的原则当我们观察X线片上所显示的影像时，首先，根据解剖和生理的基础知识，判断所看到的影像是正常的还是异常的。如发现是异常的，则根据病理解剖和病理生理学的基础知识，对异常进行全面分析，推测它的性质，然后结合临床资料作出诊断。3※“异病同影”：同样的X线影像可以在不同的疾病中出现。如细菌性肺炎和浸润性肺结核。※“同病异影”：同一疾病也可因阶段不同而出现不同的X线表现。如肺结核。结合临床资料的重要性：因为病变具有特征性X线改变者不多，大多数情况，X线表现并无特征，而呈以下现象。4X线诊断的步骤1.首先判断X线片的质量：是否符合诊断的要求。位置，黑白对比，无污迹、伪影，标记（姓名、检查日期、编号、左右等）2.按一定顺序观察X线片：胸廓肺野肺门气管上纵隔心影膈肌膈角5X线诊断步骤3.如发现病变：定位；定量；定性（分析大小、形状、密度、边缘等）4.结合临床资料作出诊断。6胸部X线解剖（即何为正常）•胸壁•胸膜和胸膜腔•肺•气管和支气管•纵隔•横膈7胸部X线解剖•胸壁胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头及乳房骨性胸廓肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎8胸部X线解剖•胸壁胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头及乳房骨性胸廓肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎9胸部X线解剖•胸壁胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头及乳房骨性胸廓肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎10胸部X线解剖•胸壁胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头及乳房骨性胸廓肋骨肩胛骨锁骨胸骨胸椎11双侧颈肋叉状肋12胸部X线解剖•胸壁•胸膜和胸膜腔•肺•气管和支气管•纵隔•横膈脏层壁层正常的胸膜一般不能显影13胸部X线解剖•胸壁•胸膜和胸膜腔•肺•气管和支气管•纵隔•横膈肺实质肺间质14肺由肺实质和肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气腔隙(airspace),主要指肺泡（alveolus)。肺间质为肺组织结构的框架，其中含有各级支气管、血管、小叶间隔、肺泡壁及淋巴管。15胸部X线解剖肺•肺野•肺叶、肺段和肺小叶•肺门和肺纹理16胸部X线解剖肺•肺野：X线片上描述病变部位的术语。•肺叶、肺段和肺小叶•肺门和肺纹理17胸部X线解剖18胸部X线解剖肺•肺野•肺叶、肺段和肺小叶：解剖术语。•肺门和肺纹理19胸部X线解剖肺•肺叶（左2右3）右肺（上、中、下）左肺（上、下）•肺段肺叶由2～5肺段组成•肺小叶是具有纤维间隔的最小肺结构,是肺的解剖单位，呈多边形，直径约1～1.5cm20胸部X线解剖肺门和肺纹理肺门肺纹理肺动脉肺静脉支气管淋巴管肺动脉肺静脉支气管淋巴管右肺门角左肺动脉弓21※右上肺静脉下后干与右下肺动脉构成的角度为右肺门角※左侧肺动脉跨越左主支气管上方由前折向后下形成的圆形阴影为左肺动脉弓※双侧肺门位于第2、4前肋间，左侧较右侧高1～2cm22胸部X线解剖正常的肺纹理特点：•任意一支，由肺门向外管径越来越细•均不会达到胸壁•有分布规律两上：左右两下：右左下上右下最多23胸部X线解剖•气管和支气管24右主支气管与体轴中线成20～30°，长2.5cm，左主支气管与体轴中线成40～55°，长5cm，右侧直径较左侧略粗；即右侧较短、粗、直（因此，支气管异物及吸入性肺炎时右侧多见、或较重）左右主支气管间夹角约60～85°，一般不超过90°（若超过100°，往往提示分叉下病变左心房增大、淋巴结肿大等）25胸部X线解剖•纵隔：位于两肺之间，内有心脏、大血管、气管、主支气管、食道、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等。胸片只能观察其轮廓，看不到内部结构，因此被称为胸片的盲区（blindspot)但CT和MR可清楚显示。26胸部X线解剖•纵隔分区•横膈27前纵隔：胸骨之后，心脏、升主动脉、气管之前，中纵隔：心脏、主动脉、气管、肺门后纵隔：食管之后上纵隔：第四胸椎下缘（平胸骨柄、体交界处）水平线以上中纵隔：第四胸椎至第八胸椎下缘水平线之间下纵隔：第八胸椎下缘以下28纵隔肿瘤在纵隔中各有其好发部位。因此，纵隔分区对纵隔肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要意义。前纵隔：胸骨后甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿后纵隔：神经源性肿瘤29胸部X线解剖•横膈：•分为左右两叶，呈圆顶状，一般于第6前肋间，左低右高，其外侧、前后方与胸壁相交成肋膈角，内侧与心脏构成心膈角。肋膈角及心膈角正常情况下均锐利。30心包脂肪垫：较胖的人心包脂肪层较厚。表现为心膈角区密度均匀的高密度影，大多两侧对称，少数时仅一侧显著，为正常结构，勿认为病变！31胸部X线解剖后肋膈角为胸腔最低点，胸水首先积聚于此，因此侧位片后肋膈角变钝是胸腔积液最敏感的征象。32CT证实右侧胸腔少量积液胸部基本病变的X线表现胸部基本病变的X线表现气道病变肺部病变胸膜病变纵隔病变胸腔积液气胸和液气胸胸膜增厚、粘连、钙化，肿瘤35气道基本病变的X线表现•肺气肿•系支气管不完全性阻塞，由于支气管活瓣性狭窄，气体易进难出，致使肺组织过度充气的一种状态，病理上为终末支气管远端气腔的异常扩大。•分为弥漫性和局限性两种36弥漫性肺气肿：继发于多种慢性肺疾病，以慢支、支气管哮喘、尘肺多见，其阻塞部位多在细支气管。肋骨走行变平，肋间隙增宽。肺野透光度增加，肺纹理稀疏变细，双膈低平，肋膈角对称性变钝。37CT可见肺内弥漫性分布的大小不等的类圆形无纹理透光区。38局限性肺气肿：包括叶、段肺气肿，阻塞发生在较大的支气管，见于支气管异物、肿瘤、慢性炎症狭窄等。39气道基本病变的X线表现•肺不张•病因：支气管腔内阻塞或腔外压迫，是支气管完全阻塞的后果。Tumor、支气管内膜TB、粘液栓塞、foreignbody、淋巴结肿大…•X线表现叶性：肺叶缩小，密度均匀增高、叶间裂向心性移位，边缘呈向内凹陷的弧形。纵隔和肺门向患部移位，临近肺叶可有代偿性气肿。一侧性：患侧肺野均匀致密、膈肌升高、纵隔患侧移位、肋间隙变窄、健侧肺代偿性气肿40气道基本病变的X线表现•肺不张Atelectasis一侧性不张肺叶性不张41气道基本病变的X线表现•肺不张Atelectasis一侧性不张42肺部基本病变的X线表现•肺不张Atelectasis肺叶性不张一侧性不张43肺部基本病变的X线表现•渗出与实变•增殖性病变•纤维化•钙化•空洞和空腔•结节和肿块44肺部基本病变的X线表现•渗出与实变M,21，发热3天T：380C45•渗出与实变机体的急性炎症性反应主要表现是渗出,渗出性病变的范围不同，在X线上表现为密度不高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺组织间无明显界限。炎症进一步发展，则肺泡内的气体被由血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成渗出性实变。实变在大体病理上为肺泡被病理性液体或组织代替，这些病理性液体可以是炎性渗出液、血液、水肿液，见于肺炎、渗出性结核、肺出血及肺水肿等。液体－－肺泡孔－－临近肺泡，因此，病变无明显界限，可大可小，整个肺叶时成为大叶性实变。46肺部基本病变的X线表现•渗出与实变渗出与实变47肺部基本病变的X线表现•渗出与实变16dayslater10dayslater48肺部基本病变的X线表现•渗出与实变49肺部基本病变的X线表现•抗炎一周后50增殖性病变：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主，并有淋巴细胞、浆细胞形成浸润病灶的慢性炎症的病理改变。常见于结核、矽肺结节的肉芽肿性病变，炎性假瘤等。多为结节状，动态变化缓慢。51纤维化：增殖性病变中的纤维成分可逐渐代替细胞成分，病灶成分主要为纤维组织时称为纤维性病灶。纤维化可分为局限性和弥漫性两类局限性：常是肺结核及慢性肺炎的愈合后果。表现为条索或境界清楚的斑结影。弥漫性：病因多种，胶原病、硬皮病、类风湿、尘肺、石棉肺、过敏性肺炎、慢性支气管炎等。表现为弥漫分布的小结节、线状及网格蜂窝状影像。52局限性纤维化：右上肺野散在斑结、条索影，境界锐利。53弥漫性间质纤维化：弥漫分布的小结节、线状及网格蜂窝状影像54钙化：属于变质性病变，一般发生在退行性变或坏死的组织内。组织破坏后，局部分解出较多的脂肪酸，导致酸碱度的变化，钙离子则以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来。钙化可为病变愈合的一种表现，多见于肺或淋巴结干酪性结核的愈合，还见于错构瘤、矽肺结节等。55肺部基本病变的X线表现•钙化56结核瘤钙化：右中肺野见一类圆形高密度影，境界锐利。57肺部基本病变的X线表现•结节和肿块•表现为肺内的球形占位•临床实践中，肺肿瘤常以肿块（mass）为特征。•良性肿瘤常有包膜，膨胀性生长，呈边缘锐利光滑的结节或肿块，生长慢，一般不发生坏死，错构瘤、腺瘤较多见。•恶性肿瘤常无包膜，呈浸润性生长，边缘常有分叶、毛刺等，生长快，肿块较大时中心易发生坏死。Nodule3cmMass3cm5859肺部基本病变的X线表现60肺部基本病变的X线表现良性：错构瘤61肺部基本病变的X线表现•结节和肿块良性62肺部基本病变的X线表现•结节和肿块恶性低分化腺癌：左下肺野结节影，有分叶。63肺部基本病变的X线表现•结节和肿块恶性64肺部基本病变的X线表现多发结节或肿块65肺部基本病变的X线表现•空洞和空腔Cavity：为肺内病变组织坏死，坏死组织经气管引流排除而形成，X线表现为大小不一的透光区，见于TB、肺脓肿、肺癌、某些真菌感染。空洞壁由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织、或洞壁周围的薄层肺不张组织构成。可分为：1.虫蚀样2.薄壁3毫米3.厚壁3毫米66虫蚀样空洞：又称无壁空洞，为大片坏死组织内形成较小形状不同空洞，洞壁为坏死组织，常多发。常见于干酪性肺炎。67薄壁空洞：洞壁小于3mm，洞壁为纤维组织，内外壁光滑。常见于慢性肺结核。68厚壁空洞：洞壁大于3mm，可见于结核、肺脓肿、肺癌69癌性空洞：洞外呈肿瘤形态，可有分叶、毛刺，洞内面凹凸不平，有结节影突起。70肺脓肿空洞：空洞外面较模糊，可有片状阴影，洞内面光滑，多有液平。71肺结核空洞：空洞外面较清楚，内壁模糊略显不规则，周围有结核病灶。72•空腔不是肺组织坏死排出形成，而是固有的支气管或肺泡病理性扩大的投影。含气肺囊肿、肺大泡及肺气囊肿等属于空腔。壁薄厚均匀，厚1mm左右。73先天性支气管囊肿：先天性支气管发育异常，囊壁为发育不良的支气管壁。两肺见多发囊状透亮区，壁薄光滑，部分内见气液平面74肺部基本病变的X线表现肺大泡：肺气腔的扩大，囊壁为肺泡壁。胸膜病变胸腔积液气胸和液气胸胸膜增厚、粘连、钙化胸膜肿瘤76胸腔积液：少量：膈角变钝，部分膈面显示，300ml以上中等量：液面遮盖整个膈面以上时，500ml以上大量：气管、纵隔向健侧移位右中下肺野见大片密度增高影，密度均匀，其上缘呈外高内低弧线形，较清楚，右膈及膈角未显示，纵隔轻度左移77病因：a胸膜毛细血管通透性增高：结核性胸膜炎，肺炎b水盐渚留：充血性心衰，肾病综合征，低蛋白血征c肺毛细血管压增高：急性左心衰，肺静脉栓塞d胸膜腔淋巴引流阻塞：胸膜炎症或增厚，肿瘤侵犯淋巴管78肺底积液立位右下肺心影旁见高密度影，右心缘显示不清，右膈位置高卧位右肺外带见条状略高密度，右膈位置减低79气胸：左肺透亮度高，中外带可见肺纹理缺失区，并见压缩肺组织边缘线样影，肺压缩约50％。8050％75％气胸量判断81左肺中外带可见纹理缺失区，下野见密度增高影，其上缘平直，左膈未显示左侧液气胸（肺组织压缩约80％，中等量胸水）82胸膜增厚、粘连：纤维蛋白沉着于胸膜或肉芽组织增生所致，常见于结核。（右膈角变钝，右侧膈肌变形）83胸膜钙化：胸膜腔内有机化的血块或干酪坏死物质等存在时可有钙盐沉着，形成胸膜钙化。多见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎及损伤性血胸后。右肺野内带纵隔旁见一纵行长条状极高密度影，密度均匀，边界清晰，正位不能确定是肺内或胸膜上84侧位片显示病灶位于后胸壁患者脓胸病史85纵隔病变形态改变：增宽：原因有肿瘤、出血、脓肿、脂肪增多等位置改变：向患侧移位：肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜增厚等。向健侧移位：胸腔积液、巨大的胸膜和肺肿瘤及纵隔肿瘤引起