溶血性贫血血管内外病因

溶血性贫血1.掌握溶贫的概念、诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点2.熟悉溶贫的临床分类自身免疫性溶贫的分型、诊断和治疗原则3.了解：溶血性贫血的发生机制。讲授目的和要求HA的定义分类病因发病机制临床表现实验室检查诊断治疗讲授主要内容1红细胞遭破坏寿命缩短的过程溶血。2溶血超过造血代偿时出现的贫血溶血性贫血（hemolyticanemiaHA）。3溶血发生而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血，溶血性状态。概念：病情------急性慢性溶血部位------血管内溶血血管外溶血病因-------------红细胞自身异常红细胞外部异常分类:一、红细胞自身异常性溶血性贫血二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血分类:一、红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血1遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症。2获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常。（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血1戊糖磷酸途径酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏。2无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏。（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血（Hb)1遗传性血红蛋白病：海洋性贫血、血红蛋白病S、C、D、E。2血红素异常：红细胞生成性血卟啉病、铅中毒。分类:PNH膜酶Hb形态膜蛋白二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血1自身免疫性溶血性贫血：温抗体型、冷抗体型。2同种免疫性溶血性贫血：输血反应。（二）血管性溶血性贫血1血管壁异常：心脏瓣膜病2微血管性溶血性贫血：TTP/HUS、DIC。3血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。（三）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病。（四）理化因素：获得性高铁血红蛋白血症并发溶血。遗传性球形细胞增多症PNH自身免疫性溶血性贫血发病机制:•红细胞膜受到破坏•血红蛋白降解途径•红系造血代偿能力红细胞膜结构、血红蛋白分子结构、外部因素可变形、稳定性柔韧性直接损伤1红细胞膜受到破坏：膜支架缺陷（球形、椭圆形）无b脂蛋白（棘形）吸附抗体、补体（自免溶贫）锚连蛋白缺乏（PNH）阳离子通透性（丙酮酸激酶）聚集、结晶海因小体（血红蛋白病）（戊糖磷酸途径酶）心源（瓣膜）机械血栓（DIC）（行军血红蛋白尿）红细胞血管内破坏(1)血红蛋白血症结合珠蛋白血管内溶血：肝脏排除游离血红蛋白肾小球滤出血红蛋白（3）血红蛋白尿卟啉铁珠蛋白铁蛋白、含铁血黄素（4）含铁血黄素尿（慢性血管内溶血）（急性血管内溶血）（2）结合珠蛋白降低2血红蛋白的不同降解途径重吸收上皮细胞血管内溶血•血红蛋白血症•结合珠蛋白下降•血红蛋白尿•含铁血黄素尿N（卟啉）NN珠蛋白O2N(卟啉）(卟啉）(卟啉）Fe2+排泄1排泄2排泄3分解肾阈结合珠蛋白结合血红蛋白肾回吸收血红蛋白（胆红素代谢）血管外溶血：（脾）单核-巨噬细胞破坏珠蛋白血红素卟啉铁游离胆红素(1)高胆红素血症结合胆红素胆汁粪胆原（肠、细菌）(2)粪胆原肝血循环肠肠肝循环(3)尿胆原肾血红蛋白40-280mg4mg肝代谢利用原位溶血：骨髓内的幼红细胞在释放入血前已在骨髓内破坏。血管外溶血•高胆红素血症•粪胆原•尿胆原•贫血黄疸脾大溶血性黄疸3骨髓中红系造血代偿性增生循环红细胞减少溶血骨髓红系代偿性增生外周血网织、有核红细胞（Howell-Jolly小体、Cabot环）肝脾肿大、髓外造血急性：（血管内）腰背、四肢酸痛；头痛、呕吐、寒战、高热；面色苍白；血红蛋白尿；黄疸。循环、肾衰竭。慢性：（血管外）贫血、黄疸、肝脾肿大；胆石症、肝功能损害。临床表现:（高胆红素血症）●溶血贫血●血红蛋白代谢肝肾●血容量下降循环、肾衰实验室检查(3方面)1红细胞破坏增加的检查2红系代偿性增生的检查3针对红细胞自身和外部异常的检查1溶血性贫血筛查试验红细胞破坏增加的检查红系代偿性增生的检查血清结合珠蛋白*降低网织红细胞计数升高血浆游离血红蛋白*升高外周血涂片可见有核红细胞尿血红蛋白*阳性骨髓检查红系增生旺盛粒红比例降低或倒置尿含铁血黄素*阳性胆红素代谢游离胆红素升高胆原升高尿胆红素阴性外周血涂片破碎和畸形红细胞增多红细胞寿命测定51Cr标记缩短（应用少）网织红细胞增多，Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了一、诊断：1溶血表现、贫血、红细胞膜缺陷、破坏、骨髓代偿。2病史，外部因素、家族史：溶血病因3抗人球蛋白试验阳性：温抗体型自身免疫性贫血阴性：（1）Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性贫血（2）PNH（血管内溶血）（3）外周血涂片：遗传球、海洋性贫血（红细胞异常）（4）异常血红蛋白病、G6PD酶缺陷。二、鉴别诊断：1失血性、缺铁性、巨幼细胞贫血的恢复早期2家族性非溶血性黄疸3骨髓转移瘤诊断与鉴别诊断:贫血？溶血性贫血？血管内外？病因？一、病因治疗（针对发病机制治疗）1药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂。2脾切除：遗传球；需大剂量激素维持；丙酮酸激酶缺乏；部分海洋性贫血，切脾红细胞寿命延长，贫血减轻。治疗：二、对症治疗（贫血、并发症）输血：能引起溶血，应注意；长期依赖输血，应用去铁胺以减轻铁负荷。溶血性贫血血管内溶血（PNH）血红蛋白血症结合珠蛋白降血红蛋白尿含铁血黄素尿痛热白黄衰竭溶血溶血性贫血溶血性疾病血管外溶血高胆红素血症粪胆原尿胆原贫血黄疸脾大遗传球、自免溶贫自身异常（膜、酶、Hb）周围环境异常急性（内）慢性（脾）红细胞