断-指-再-植

断肢再植术中及术后护理天水手足外科医院回顾1962年美国Malt和McKhann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例陈中伟院士陈中伟（1929~2004），医学家，浙江杭州人。1954年毕业于上海第二医学院。1985年当选为第三世界科学院院士。复旦大学（原上海医科大学）中山医院骨科主任、教授。1963年首次为全断右手施行再植手术成功，开创再植外科，被国际医学界誉为断肢再植奠基人。将显微外科技术用于再植和移植手术，使断手指再植成功率由50％提高到90％；1973年为1例前臂屈肌严重缺血性挛缩病人施行带血神经游离胸大肌移位再植手术成功；1977年成功地进行吻合血管游离腓骨移植手术治疗先天性胫骨假关节及其他原因造成长段骨缺损；还先后成功地进行了复合皮瓣移植和游离第二足趾再造拇指手术。1997年创用移植足拇再造手指控造的电子假手。1980年当选为中国科学院院士（学部委员）。陈中伟院士1963年，陈中伟和同事在上海第六人民医院为被完全切断右手的工人王存柏成功实施了世界首例断手再植术。这一手术惊动了全世界，周恩来总理和陈毅副总理接见了他们，第一届国际手外科联合会主席勃纳奥勃兰则称誉他为“世界断肢再植之父”。陈中伟一共主持发明了6项国际领先的断指再植技术，他所提出的“断肢再植功能恢复标准”，被国际显微重建外科学术界公认为“陈氏标准”。1999年，陈中伟在美国召开的第13届国际显微重建外科学会学术讨论会断肢再植术后功能评价的陈氏标准I.能恢复原来的工作；运动范围（ROM）是正常的60%以上；感觉完全恢复或接近完全恢复；肌力4级和5级II.能恢复某些合适的工作；ROM是正常的40%以上；感觉接近完全恢复；肌力3级和4级III.能进行日常生活活动；ROM是正常的30%以上；感觉部分恢复；肌力3级IV.存活肢体几乎没有有用功能前臂再植1963．1陈中伟首次报道（1963．10）显微外科之父1962．5Malt和Mckhann（美国波士顿1964．9报道）断指再植1965．7Komatsu和Tamai（日本，世界首例）1966陈中伟十指再植1986．3第四军医大学西京医院世界首例全部成活（89医院，沈阳中心医院，153医院等）全世界17例十指再植全部成活中国13例，最短6小时45分四肢离断再植1990．9裴国献世界首例我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平10指离断10指离断全部再植10指离断全部再植,最早由台湾长庚纪念医院整形外科魏福全等于1984年9月报道（1982年1月30日手术），但该例仅成活7指。左手拇、环指和右手小指术后不久即出现血循环危象，由于术中麻醉时间过长未行探查而坏死。10指离断再植全部成活的病例,在国际上由第四军医大学第一附属医院于1986年1月首先报道，至今国际上已有17例10指离断全植全活的成功报道。其中,我国13例(包括台湾)，韩国4例。17例10指离断者男性14例，女性3例;年龄为17～45岁。致伤原因均为切纸机切断。从10指同时离断的致伤机制分析，也只有切纸机一类的致伤因素才能导致10指的同时离断伤。10指全部再植的手术时间由6小时45分至36小时不等，这与技术熟练程度、医院设备条件及投入的技术力量有关。手术6小时45分钟获10指全部再植成功的单位为解放军第一五三中心医院全军显微外科中心完成的，平均每指再植时间不足1小时,且恢复了良好的功能，这反映了一个单位的整体显微外科技术水平，其再植技术已达到很高的水准。而手术36小时将10指离断全部再植成活的病例，系由台湾嘉义市仁义医院吴国君医生一人主刀完成，更显示出其超人的毅力和难能可贵的拼搏精神，创造了世界外科手术的新纪录。10指完全离断再植成功1.1986.01第四军医大学附属第一医院2.1986.11山东潍坊解放军第八十九医院3.1987.03韩国汉城Inje大学医学院4.1987.03韩国大学医学院Guro医院5.1987.11韩国汉城Inje大学医学院6.1988.03韩国大学医学院Guro医院7.1988.05沈阳医学院附属中心医院8.1988.10台湾嘉义市仁义医院9.1992.02大连医学院附属第一医院10.1993.12郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心11.1994.06北京积水潭医院12.1995.07广东省东莞市虎门医院13.1995.10河南医科大学附属第一医院14.1996.12郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心15.1997.11郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心16.1997.12兰州军区兰州总医院17.1998.07广州和平手外科医院定义完全性离断伤远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者不完全离断伤肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断肢皮肤相连小于1/4，断指皮肤相连小于1/8）急救处理与断肢（指）的保存止血包扎，保存断肢（指），迅速转运不完全离断者夹板固定完全离断：用无菌清洁敷料包扎好干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时不可逆死亡——迅速转运加低温保存院内断指（肢）的保存如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术断指再植术的手术室护理配合术前风险评估接到手术通知后，巡回护士应及时快速的到达病区，确认患者身份，进行术前风险评估，做好离断指体的交接，对于多指离断还要做好各指体的标记。断指再植术的手术室护理配合麻醉风险建立静脉通道留置导尿受压部位皮肤完整性术前心理护理断指再植术的手术室护理配合术中配合1.体位护理2.麻醉配合3.巡回护士术中配合术中用药的配合规范使用止血带术中心理护理4.器械护士术中配合5.术后护送术后处理血管危象的预防及围手术期护理对策1、术后一般护理①环境②体位③局部保暖④静脉输液的管理⑤合理的饮食2、患指血运观察及解除压迫3、患指安置及制动4、功能锻炼环境病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。室温控制在24~26度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在60~70%。禁烟，由于烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植失败因此室内应绝对禁止吸烟。体位术后需绝对卧床7—10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛患肢应垫软枕略高于心脏水平，（抬高患肢10cm～20cm）以促进静脉回流，减轻肢体肿胀和疼痛，局部应制动，保持功能位。体位可采取平卧或健侧卧位，避免向患侧卧位，以免压迫血管影响血运，术后1周可在床上坐起，术后10天可适当下床运动。局部保暖再植体因神经断裂.温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响；再植体组织均用多居纱布包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化，所以再植指应用40瓦～60瓦的烤灯保暖，距离30cm～45cm，24小时持续约1周，烤灯的距离不要太近，以免烫伤。静脉输液的管理合理分配液体，安排好先后顺序如低分子右旋糖酐、抗生素间隔时间，术后5天～6天输液尽量24小时维持。夜班多巡视，加强输液部位的观察及护理，防止病人熟睡后留置输液肢体不自主随意移动，导致输液管受压扭曲，针头滑脱等。并告知输液的目的，不能自行调速。止痛与禁烟指导疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3~4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。饮食创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白、高热量、高纤维素食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物,禁饮牛奶、豆浆等易产气饮料，禁饮含咖啡因类饮料，断肢(指)再植手术后处理一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克镇静、止痛、TAT保持室温20~25℃，卧床7~10天禁烟三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）三抗治疗——抗感染彻底清创、无创操作、无菌技术是预防感染的关键抗生素的应用：有效、敏感三抗治疗——抗痉挛保持室温20～25℃患肢（指）制动补充血容量解痉药物应用罂粟碱30～60mg/6him神经阻滞妥拉苏林25mg/12him手术探查：顽固痉挛，及时探查血栓形成的因素：血管因素：内膜受损血流因素：血流缓慢血液因素：浓缩、粘滞度↑药物应用：低分子右旋糖酐500ml/24H(儿童10ml/kg/d),共三天，阿斯匹林50mg3/日PO对于血栓形成危险性大的损伤，建议使用肝素三抗治疗——抗血栓抗凝药物的应用一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500~1000ml，持续给药4~6天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8~12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药3~5天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在开始一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8~15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量:为20000-400001.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环抗凝药物作用机理肝素：强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-Ⅲ提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉挛的物质成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间抗凝药物作用机理阿斯匹林作用：1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服抗凝药物作用机理潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服显微外科术后解痉药物应用解痉药物妥拉苏林罂粟碱硫酸镁利多卡因654-2等解痉药物应用妥拉苏林肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛每次25mg口服或肌注，每日3～4次副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快解痉药物应用硫酸镁：短暂的扩血管的药物用法：25％硫酸镁10m1，放人5％葡萄糖水90m1中，在5～10分钟内快速静脉滴入—明显扩血管6％硫酸镁直接点滴在血管壁上—扩血管作用。解痉药物应用罂素碱作用：明显解除血管平