医疗核心制度要点解读

《医疗质量管理办法》学习系列定义与内涵A实施与质控B案例与释疑C首诊负责制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度查对制度手术安全核查制度危急值报告制度急危重患者抢救制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度新技术和新项目准入制度分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度病历管理制度信息安全管理制度【定义】指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。【内涵】让患者有明确的首诊医院、首诊科室、首诊医师；首诊的医院、科室和医师需要对患者的全程诊疗负全面管理责任；绝不容许因医疗组织分工问题致病人于无人负责的危险。【基本要求】1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体；2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性；3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯；4.非本医疗机构诊疗范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。【疑难问题】1.首诊负责与执业范围可能发生冲突的情形怎么办？2.没有挂号算不算首诊？3.公共区域突发意外患者谁来负责？4.门诊患者急诊输液期间发生意外谁负责？【定义】指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果等医疗活动的制度。【内涵】1.查房的本质是一种规范化、仪式化的临床诊疗行为；2.三级的要求是要确保患者得到医院科室整体的医疗服务；3.三级查房同时也是科室学术建设和医疗教学的需要。【具体要求】1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师；2.遵循下级医师服从上级医师、所有医师服从科主任的工作原则；3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限；4.医疗机构应当严格明确查房周期，工作日每天至少2次，非工作日每天至少1次；最高级别医师每周至少2次、中间级别每周至少3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；5.医疗机构应当明切医师查房行为规范、尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程；6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。【质控】1.通过病历形式质控对查房频率做监控；（全面）2.通过病历内涵质控对查房质量做评价；（抽查）3.通过教学查房示范引导提升查房质量；4.通过管理部门追踪检查审查查房质量。【疑难问题】1.没有三级医师怎么办？上级可替代下级，但要达到相应频率2.查房意见分歧怎么办？下级服务上级，但“负责制”有特别要求3.三级查房不完备法律后果？非直接后果，但易成为质量缺陷证据4.三级查房制度是否一定强调“三级”有争议【定义】会诊是指出于诊疗需要，有本科室意外或本医疗机构意外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。【内涵】患者诊疗超越了主责科室的专业范围时启用会诊，寻求本专业外院更高水平医师帮助也可启用会诊；会诊是医师对医师的咨询活动，开具医嘱和负担责任的仍是主责医师；会诊制度保障患者在医院所不受限于住院科别的全面性医疗照顾。【基本要求】1.按会诊范围：分为机构内会诊和机构外会诊；2.按学科数目：分为科间会诊和多学科联合会诊（后者医疗管理部门组织）；3.按紧急程度：分为急会诊（10分钟到位）和普通会诊（24小时完成）；4.统一会诊单格式和填写规范，明确各类会诊具体流程；5.原则上会诊请求人员应当陪同完成会诊；6.会诊意见在会诊单记录，会诊意见处置情况在病程中记录；7.医疗机构间会诊符合国家规定要求。【质控】1.病历形式质控控制会诊时限要求；2.病历内涵质控审查会诊实质质量；3.会诊双方实时打分评价对方（基于信息系统支持）；4.医务部门参与会诊做出质量评价。【疑难问题】1.科间会诊和多学科联合会诊记录的不同设计，如何要求签字？2.外院会诊医师要不要亲笔书写会诊记录？要不要亲笔签名？3.会诊医师的职称有没有必须要求？4.谁有权决定会诊类别？谁有权决定派谁会诊？5.周末时间是否计入会诊时限？6.无资质医师会诊属于非法面临巨大风险。【定义】指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。【内涵】保持医疗过程的连续性不因为非工作时间而中断；保证住院患者在主责医师休息期间仍能得到其他医师的照顾。【基本要求】1.全院性常态化值班体系：临床、医技、护理、后勤等；2.实行医院总值班制度，可+医疗总值班+护理总值班，（有培训考核）；3.明确值班岗位职责，值班表全院公开，值班涵盖全部诊疗服务；4.当值医务人员中必须由本机构执业医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班；5.值班人员应保持通讯畅通；6.四级手术当日、急危重患者必须床旁交班；7.值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历；8.交接班专册记录，交班人员和接班人员共同签字确认。【质控】1.医务部门定期检查值班在岗情况和值班医师资质；2.医务部门定期质控交接班病历本的书写质量；3通过不良事件上报发现和解决值班交接班出现的问题。【疑难问题】1.实习、工作见习、研究生、进修医师、规培医师可否独立值班？2.两个以上专业共同值班的权力与责任界定？3.交接班记录的法律属性和保存要求？4.医院总值班的权限范围？【定义】是为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行符合查对的制度。【内涵】现代医疗组织模式的规模化和去人格化趋势识别差错激增是医疗组织现代化的副产品必须建立基于流程保障而不仅依靠人员谨慎的体系查对制度就是一套基于识别差错成因的应对系统【基本要求】1.涵盖范围：患者身份识别、操作部位识别、诊疗行为识别以及设备设施运行和医疗环境安全等；2.查对要求：每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对的标识（不含床号）对无名患者的诊疗需双人核对，电子设备辨别身份的同时仍需口语化查对3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家标准执行。【疑难问题】1.医疗行为如何界定？做到每项都按照同一标准核对是文化挑战！2.核对步骤如何规定？注意实质性内容应从患方口中说出。【定义】指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。【内涵】手术是高风险医疗操作，手术识别差错损害后果巨大；基于TOERRISHUMAN报告和PDCA理论由世卫组织于2008年推荐通过增加一套核查制度来弥补常规查对制度可能出现的疏漏【基本要求】1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程；2.核查过程：麻醉实施前（四方核查）手术开始前（三方核查，主刀主持）离开手术室前（三方核查）3.手术安全核查表应当纳入病历。【难点问题】1.是分别核查还是共同核查？2.是当场签字还是事后签字？可不可以不签字？3.主刀是不是必须签字？4.手术安全核对表在病历中缺如的法律后果？【定义】指对提示患者处于声明危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。【内涵】区别于常规检验检查结果报告制度：速度更快；报告速度与稳定性呈反比，所以需要有制度控制。【基本要求】1.分别建立住院、急诊、门诊危急值报告流程和记录规范，确保危急值信息传递的“准确”、“及时”、“无缝衔接各环节”、“可追溯”；2.制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整；3.出现危急值时，出具检查检验结果报告部门报出前应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对，对于需要立即重复检查检验项目及时复检并核对；【基本要求】4.外送检验标本或者检查项目存在危急值的，应和相关机构协商危急值通知方式，建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值；5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师；6、医疗机构统一制定临床危急值登记专册和模板，确保危急值报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。【疑难问题】1.危急值报告必须是电话报告吗？2.危急值报告项目是否越多越好？3.POCT（point-of-caretesting）出现危急值怎么办？【定义】指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。【内涵】急——缺少必要时间；危——即刻后果严重；重——病变复杂难治；承认一般制度安排难以完全胜任急危重患者的抢救；通过应急预案弥补一般制度安排不足，提升抢救成功率。【基本要求】1.急危重患者范围包括：（1）病情危重，不立即处置会危及生命或出现重要脏器功能严重损害；（2）生命体征不稳定或有恶化倾向；等等。2.建立机制（1）建立抢救资源配置和紧急调配机制；确保设备和药品可用；（2）建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治；（3）建立非本医疗机构诊疗范围内急危重患者的转诊机制；【基本要求】3.对医师的要求：（1）临床科室急危重患者抢救由现场级别和年资最高的医师主持；（2）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者抢救不受执业范围限制。4.抢救记录要求（1）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历；（2）抢救记录时间应当具体到分钟；（3）主持抢救的人员应当审核并签字。【疑难问题】1.多科室共同抢救患者时的主责问题；2.抢救应急预案中需明确抢救增援与到场会诊职责大不相同；3.重视抢救情况与信息主导医疗流程的冲突解决；4.如遇纠纷善加利用《侵权责任法》第60条第二款“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”【定义】指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。【基本要求】1.除急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加；2.术前讨论范围包括：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论，临床科室需决定各级手术在什么范围内讨论并经医务管理部门审定；3.全科讨论由科主任或者其授权的科副主任主持，必要时要求医务主管部门和相关科室参加；4.患者手术或可能的合并症涉及多学科的应邀请相关科室讨论或提前会诊。5.术前讨论完成后方可开具手术医嘱和亲属知情同意书；6.术前讨论的结论应当记入病历。【疑难问题】1.术前讨论范围明显扩大后执行难度问题；2.“术前讨论的结论应当记入病历”是否意味着不用记录完整的术前讨论；3.建议医院自行规定三级以上手术应记录完整《术前讨论记录》。【定义】指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。【基本要求】1.疑难病例的范围：（1）没有明确诊断或诊疗方案难以确定；（2）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；（3）非计划再次住院和非计划再次手术；（4）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症，等等。2.组织要求：（1）疑难病例讨论均应有科室或医疗管理部门组织开展，（2）原则上科主任主持全科人员参加，必要时要求请科室或机构外人员参加；（3）讨论成员中至少2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。【基本要求】3.记录要求：（1）统一疑难病例讨论记录的格式和模板；（2）讨论内容需专册记录，主持人需审核并签字；（3）讨论的结论应当记入病历。【疑难问题】1.专册记录是否应理解为病历以外的记录？只有结论记入病历？2.主持人审核签字是在专册上进行还是病历中进行？3.注意讨论成员不符合要求的法律风险，可能导致教条化。【定义】指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程进行讨论的制度。【基本要求】1.原则上应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论；2.应当在全科范围内进行，有科主任主持，必要时要求相关科室和管理部门；3.医疗机构统一规定死亡病例讨论的模板，专册记录，由主持人审核并签字，死亡病例讨论结果应当记入病历；4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析和提出持续改进意见。【疑难问题】1.将结论记入病历与病历组成中也有死亡讨论记录