膝关节骨性关节炎的中医综合治疗

膝关节周围疼痛的针刺与针刀治疗北京藏医院针灸科王凡2010.7膝关节周围疼痛髌骨软骨软化症髌韧带损伤膝内侧副韧带损伤膝关节骨性关节炎膝外侧疼痛综合征一、膝关节的解剖膝关节负重多、运动量大，连接的股骨和胫骨是人体最长的两个管状骨，两端长的杠杆臂使膝关节受重力劳损及创伤机会居所有关节之首。膝关节又是人体最完善、最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必要的主要结构如关节面、关节腔和关节囊，而且还具有各种辅助结构，如纤维软骨形成的半月板以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等，这些解剖特点，使膝关节伤病不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。膝关节的骨性结构膝关节由股骨的远端、胫骨的近端和髌骨构成，构成髌股关节和股胫内侧关节。股骨远端两侧多出的部分分别为内、外上髁。胫骨近端增厚，两端凸出的部分分别与股骨远端内外髁相对应，称为内、外下髁。内外上下髁对应可增加膝关节的稳定性，但上下髁并不完全对称，其间有半月板可使膝关节更加稳定。胫骨两侧髁间有隆起，由两个胫骨髁间结节构成，也称内外髁间嵴，它们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转。髌骨是人体最大的籽骨，与股骨的滑车形成髌股关节，且随膝关节的屈伸两骨的接触面会发生变化。半月板半月板外缘厚，内缘游离而锐薄成半环形，上凹下平，主要附于胫骨，但可随股骨做一定范围的移动。半月板的细胞外基质主要是胶原纤维，其排列方向与半月板功能直接相关，主要是环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既能抗剪力又具有抗压力量。半月板的血供主要源于膝内、外动脉。半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀，增加关节的稳定性。其表面有滑液，不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养，有保护软骨的作用。半月板有内、外之分，两者不仅大小、宽度及附着点不同，而且与关节囊的关系也不一样。内侧半月板与关节囊相连，而外侧半月板与关节囊不相连。关节囊关节囊由纤维层与滑膜层构成。狭义的关节囊仅指纤维层而言。滑膜膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的滑膜，所形成的滑膜腔是人体最大的滑膜腔。其滑膜形成皱襞以适应膝关节的各种运动，其内有关节神经末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多；②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③与周围结构，特别是肌腱明显分开；脂肪垫滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填于髌韧带之后及股胫骨的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。位于膝前滑膜囊之外，髌韧带的深面。膝关节韧带：膝关节的伸直装置股四头肌、髌骨及髌韧带共同组成膝关节的伸直装置，位于膝关节的前面。伸膝装置的功能为：①参与伸膝功能；②固定髌骨，稳定关节；③加强膝关节囊。膝关节韧带：膝交叉韧带膝关节韧带：胫侧副韧带、腓侧副韧带膝关节韧带：腘斜韧带与弓状韧带膝关节周围的肌肉二、膝关节的运动功能髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症又称髌骨软化症，是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，其主要病理变化为髌骨软骨关节面有局限性的软骨软化原纤维形成、鳞状碎裂。晚期软骨糜烂、骨质暴露、髌骨边缘骨质增生。此病始发于青年，病情随年龄增长而缓慢进展，至中年出现症状。一、髌骨的结构及运动特点二、病因病理生物力学原因生物化学原因急性疾病1.脱位（不稳、软骨骨折）1.类风湿性关节炎2.外力直接打击（撞击、跌打）2.复发性出血性关节病、关节血肿3.骨折后关节面不吻合3.黑尿酸病慢性4.结晶性滑膜炎1.复发性半脱位(股骨发育不良、髌骨高位)5.化脓或粘连2.股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）医源性3.半月板术后1.重复关节内多次注射可的松类药4.创伤后力线不正（股骨干骨折对位不佳）2.长期固定5.髌股外侧压力过高（外侧支持带增厚）退行性变6.半月板损伤原发性骨性关节病7.关节活动性增加髌骨软骨软化的病因主要发病机制是：当膝处于半蹲位，一次或反复扭转，使髌骨与股骨的相应关节面发生异常捻挫、撞击与摩擦。由于两个关节面之间产生“不合槽”的“挤压”与“捻挫”，而使软骨面的某一部分发生剥离。这种剥离发生在髌骨关节面的中心区，而后再向外展。髌骨在长期重复遭受张力、压力磨损和不正常关节运动后，关节软骨面表现出不同程度的变化。其病理过程主要是：当髌骨周围软组织因损伤发生粘连、瘢痕、挛缩时，影响了髌股关节面的吻合，髌骨将脱离原来的轨道运行。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面将发生摩擦、撞击，关节囊与脂肪垫被损伤，随之润滑关节和供给髌骨营养的滑液将不能得到充分的供应。所有这一切病理改变导致髌股关节运动不灵活。髌骨软化的分期分期特点表现Ⅰ软化为主软骨失去光泽，呈黄白色或灰白色，浅面凹凸不平，局限性软化（直径不超过10~20mm），泛起、肿胀或纤维化。Ⅱ裂变为主软骨出现裂纹及龟裂，或多或少，或深或浅深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，软骨磨损变薄。Ⅲ溃疡为主软骨糜烂、碎裂、剥脱，以至骨质裸露。关节软骨面全部迅速解体，引起全部髌骨软化。如有大块软骨分离，造成软骨缺损，软骨床露出，有的形成剥脱性骨软骨炎；如全部关节软骨变薄，侵蚀骨质，软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙变窄Ⅳ晚期，关节炎期关节软骨大部消失，髌骨变宽变厚且不规则，发生晚期增生性疾病，髌骨边缘不规则和骨赘形成，称为创伤性关节炎。并有关节积液、滑膜肥厚和关节内游离体形成。三、临床表现与诊断症状膝关节痛行路时疼痛，上下楼疼痛明显，休息时症状消失。半蹲位疼痛是本症的重要特征。全蹲或完全伸膝状态下均无疼痛，只是半蹲位（屈膝15°左右）疼痛明显。有时有膝关节酸软无力的症状，开始时多为下楼时明显；病情增重后则活动时即出现症状，尤其在半蹲位时更为严重，特别是在跳跃时表现无力，反应迟钝或失调，无法弹跳。半蹲痛膝软现象轻微活动时，在髌骨下可出现清脆的响声，重时则有被卡住的感觉。假绞锁不会完全卡住关节的活动，只是活动有障碍感和疼痛。假绞锁现象在膝关节活动时，膝关节会发出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髌下摩擦音膝关节不敢过伸，主动或被动过伸均可产生疼痛。膝关节过伸痛体征髌骨压痛推动髌骨时，髌骨下出现活动音响为阳性。脂肪垫损伤征即伸膝功能障碍，股四头肌萎缩关节腔积液髌周压痛关节面摩擦音特殊试验髌骨软骨摩擦试验按压髌骨再令病人伸、屈膝关节，髌骨有摩擦音者为阳性。髌骨研磨试验膝关节放于诊察床上，检查者两手重叠放在髌骨上，稍用力下压并旋转，髌骨疼痛者为阳性。伸膝抗阻试验本病多呈阳性。单足半蹲试验令病人单足支撑，逐渐下蹲，出现膝痛膝软者为阳性。患本病者均有此症。关节液检查白细胞总数一般都在300/mm3以下，而类风湿性关节炎都在1000/mm3以上（平均2000~3000/mm3）.影像学检查采取髌骨侧位或/和轴位。早期表现正常，对诊断意义不大。晚期髌骨改变明显。软骨骨缘有唇样增生，骨有囊变硬化，关节面有时有骨质增生，髌骨也可有脱钙萎缩征象；同时，髌骨相对称的股骨关节面，即股骨干远端的前面，股骨髁的上方发生边缘光滑扁平皮质糜烂凹陷，且在股骨远端外侧的骨浸蚀表现明显广泛，因此在侧位片上观察，股骨干远端前面可出现双重皮质边缘影像。X线检查鉴别诊断项目相似点不同点特异诊断备注半月板损伤翼状皱襞和滑膜肿胀引起伸膝痛、关节间隙压痛和假绞锁，有时二病共存疼痛主要位于胫股关节间隙，旋转运动科室疼痛加重。摩擦音更响亮，为真性绞锁。关节造影MRI检查易与髌骨软化症相混淆，因为本病是前病的原因之一。脂肪垫炎伸膝痛，脂肪垫挤压痛无髌骨症状假性髌骨软骨病半蹲痛及髌骨摩擦音病变在股骨关节面上缘的滑膜处。局封后消失类风湿性关节炎髌骨软化症的症状均可出现关节游走性疼痛史、皮下结节。ESR、RF、抗O等检查阳性关节液检查白细胞总数在1000个/mm3以上髌副韧带损伤髌骨下极两侧压痛、伸膝痛、半蹲痛。无髌骨症状。局封后半蹲痛消失。1．针灸[取穴]犊鼻、内膝眼、阳陵泉、膝阳关、鹤顶、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。四、治疗方法内膝眼犊鼻阳陵泉髌下血海鹤顶伏兔梁丘阴陵泉足三里2．针刀体位仰卧位，患者屈曲80°左右，足底平放于治疗床上。局部麻醉：在进针刀点注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水组成。2．针刀定点⑥髌骨周围其他软组织损伤点如内、外侧副韧带点等。①股四头肌髌骨附着点髌骨上缘正中定1点，或髌骨上缘两侧与股四头肌腱交接处各定1点，松解股四头肌腱。②髌副韧带压痛点即髌骨内、外缘压痛点，松解髌周韧带，可定1~4点。③髌骨内、外斜束支持带压痛点即髌尖两侧与髌韧带交接点外侧5mm处的压痛点，定1~2点，松解斜束支持带。④髌韧带点其中以髌尖下点最常见，其次为髌韧带中点，可定其中的1点或同时定点（2点），松解髌韧带。⑤髌前滑液囊点如合并有髌前滑液囊炎。则定点于髌骨正中1点，松解髌前滑液囊。操作①股四头肌髌骨附着点②髌副韧带压痛点③髌骨内、外斜束支持带压痛点④髌韧带点⑤髌前滑液囊点⑥髌骨周围其他软组织损伤点3.手法操作①上、下方向松动髌骨病人仰卧位，患肢伸直，医生站于患侧床旁，一手张开，以手掌扣在髌骨上，五指握住髌骨，另一手重叠在手背上，沿肢体纵轴方向，以瞬时力推动髌骨，使髌骨向对侧滑动；然后改变方向，同法操作，是关节囊和髌周韧带进一步松解。②左右方向松动以一手仍然握住髌骨，另一手握住小腿，两手向相反方向用力，进一步松动髌骨。③进一步松解斜束支持带膝关节屈曲10~15°，膝下垫枕，医生从上内向下外或从上外向下内方向推动髌骨，进一步松解髌骨。髌韧带损伤髌韧带损伤是常见病，急性损伤，完全断裂者极少。临床多见为慢性劳损，预防保健和早期治疗是本病的两大关键，针灸疗法对于发病早期有较好疗效，而针刀对于各期损伤均有较好疗效。一、髌韧带的相关解剖髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下，是股四头肌腱的延续。长60~70mm，近端附于髌骨下缘及其后方粗面，远端止于胫骨粗隆，为股四头肌的延续部，是全身最大的肌腱之一。一、髌韧带的相关解剖髌骨下极的两端还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行，其纤维方向与股内、外侧肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受伤。二、病因病理类型原因病理改变发生率易发人群急性损伤猛力弹跳，股四头肌急剧收缩而猝然伸直膝关节，或直接撞击髌尖或髌韧带。因髌韧带肥厚而坚韧，骨一般不易被拉断，而多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分斯托或撕裂伤，或者是髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。低从事剧烈跳跃运动的运动员、膝部撞击伤者慢性损伤多次重复，反复牵拉髌韧带的髌尖和粗隆的附着处。引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢，挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。高从事反复蹲起动作的劳动者和反复跳跃的运动者。老年人。三、临床表现与诊断轻者胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处有疼痛；重者呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼疼痛，尤以下楼时疼痛明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重，不敢下楼；半蹲位时疼痛加重。症状伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。膝关节不易伸直，走路可有跛行。疼痛膝软常有打软腿现象。髌韧带起、止点有压痛股四头肌收缩引起疼痛股四头肌可有肌萎缩髌腱变粗，有时可以触到髌尖加长，且有压痛。体征X线片可见，髌尖加长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化。影像学改变鉴别诊断鉴别要点髌韧带损伤髌骨软骨软化症疼痛位置髌尖和髌腱髌骨后和髌骨两侧最痛时膝关节屈曲的角度90°左右30~50°四、治疗2.针刀凡确诊为慢性髌韧带损伤者均为针刀闭合行手术治疗的适应症。急性髌韧带损伤，1个月后未愈者，亦可行针刀闭合型手术治疗。1.针灸取穴：犊鼻、内膝眼、髌下、阿是穴。可针亦可灸。④髌韧带中端两侧点各定1点，髌韧带肥厚特别明显时可取此点。体位患者取卧位，屈膝70~80°，足平稳放于治疗床上。定点髌韧带附着点处的压痛点。①髌韧带止点胫骨结节上端处定1点。②髌韧带起点髌骨下极正