胸部HRCT基本征象

BasicInterpretation胸部HRCT基本征象诠释丁香园导航翻译次级肺小叶次级肺小叶(Secondarylobule)了解肺解剖对理解其HRCT表现非常关键.次级肺小叶是肺结构和功能的最基本解剖单位.间质性肺疾病的影像解读就是基于次级肺小叶受累的类型.次级肺小叶是被纤维结缔组织间隔包绕的最小肺单位.大小约1-2cm,由5-15个肺腺泡(acini)组成,肺腺泡由进行气体交换的肺泡组成.次级肺小叶由中央的小的细支气管(终末细支气管terminalbronchiole)供应通气,小叶中央动脉与之伴行.肺静脉和淋巴管位于小叶外周的小叶间隔(interlobularsepta)内.正常情况下仅有少数菲薄的小叶间隔可见.有两套淋巴系统:中央网沿气管血管束(bronchovascularbundle)走行至小叶中央,位于小叶间隔内和沿着胸膜走行.外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行.次级肺小叶.中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管(respiratorybronchioli)和由肺泡组成的腺泡.淋巴管和静脉走行在小叶间隔内.小叶中央区(Centrilobulararea)是次级肺小叶的中心部分.它是病变的常见部位,病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎hypersensitivitypneumonitis,呼吸性细支气管炎respiratorybronchiolitis,小叶中央型肺气肿centrilobularemphysema).淋巴周围区(Perilymphaticarea)是次级肺小叶的外周部分.也是病变的常见部位,病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病sarcoid,癌性淋巴管炎lymphangiticcarcinomatosis,肺水肿pulmonaryedema).这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网.小叶中央区(左侧蓝),小叶周围区(右侧黄)基本解释一个已构建的解读HRCT的方法涉及如下几个问题:●主要病变的高分辨类型是什么?⊙网状型⊙结节型⊙高密度型(毛玻璃密度ground-glass,实变consolidation)⊙低密度型(肺气肿,囊肿性)●位于次级肺小叶的什么部位?(小叶中央型,淋巴周围型,随机型)●病变是在上肺还是下肺,中央还是外周为著?●是否还有其它所见?(胸腔积液pleuralfluid,淋巴结肿大lymphadenopathy,牵拉性支气管扩张tractionbronchiectasis)这些形态学morphologicfindings所见必须与病史和重要的临床所见相结合.当我们对患者进行HRCT研究时,必须意识到是对已选定的疾病组进行观察.一些常见疾病如各种肺炎pneumonias,肺栓塞pulmonaryemboli,心源性水肿cardiogenicedema和肺癌不在此列.因此不常见疾病如结节病,过敏性肺炎,朗格汉斯细胞组织细胞增生症Langerhanscellhistiocytosis,癌性淋巴管炎,寻常型间质性肺炎UsualInterstitialPneumonitis(UIP)和很多其他疾病要常规行HRCT检查诊断.在特发性间质性纤维化idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)的患者典型的伴蜂窝改变honeycombing和牵拉性支气管扩张的寻常型间质性肺炎.网状型在网状型里有无数细线,是小叶间隔增厚thickeningoftheinterlobularsepta或蜂窝状改变纤维化的结果.小叶间隔增厚由液体,纤维组织,细胞浸润造成的肺间质增厚导致小叶间隔增厚,表现为网状型高密度影.尽管小叶间隔增厚相对常见于间质性肺病的患者,但作为主要影像所见并非常见,鉴别诊断意义有限.平滑型小叶间隔增厚Smoothseptalthickening常见于间质性肺水肿(胸片上的KerleyB线);癌或淋巴瘤的淋巴道扩散和肺泡蛋白沉着症alveolarproteinosis.结节型或不规则型小叶间隔增厚发生在癌或淋巴瘤的淋巴道扩散;结节病和硅肺silicosis.病例:已知有恶性病变患者,右上叶局部不规则小叶间隔增厚.这一表现是癌性淋巴管炎的典型表现.还有其它所见支持这一诊断,如纵隔淋巴结和左肺结节病变,可能是转移病变.肺癌性淋巴管炎(PLC)在50%的病例有局灶性或一侧性小叶间隔增厚.这一所见有利于将由癌性淋巴管炎造成的小叶间隔增厚和其它原因如结节病或心源性水肿造成的小叶间隔增厚区别开来.50%病例可见肺门淋巴结增大,常有腺(癌)病史.在淋巴瘤患者和HIV感染的儿童的淋巴细胞性间质性肺炎Lymphocyticinterstitialpneumonitis(LIP)的也有相同所见,淋巴细胞性间质性肺炎是一种少见的良性淋巴细胞浸润性疾病.癌性淋巴管炎局部小叶间隔增厚.病例:经CT检查已排除肺栓塞的患者.同时可见光滑型小叶间隔增厚和按重力分布的毛玻璃样高密度影,CT诊断为心源性肺水肿.心源性肺水肿一般造成小叶间隔增厚和毛玻璃样高密度影.有流体静力性水肿hydrostaticedema的倾向,显示为肺门周围和按重力分布.气管血管周围间质增厚(支气管周围套袖peribronchialcuffing)和叶间裂增厚也常见.常见的其它所见包括心脏增大和胸腔积液.这些患者一般根据临床和X线检查较容易诊断而不进行HRCT检查,但有时RCT检查可发现未预见的流体静力性肺水肿.小叶间隔增厚及由心源性肺水肿重力分布导致的毛玻璃样高密度影.病例:小叶间隔增厚和片状分布的毛玻璃样高密度影.有的小叶受累,而有的小叶未受累.所有这些表现都叫做“碎石路征”crazypaving.“碎石路征”被认为对肺泡蛋白沉着症是特异的,但是也见于其他很多疾病,如卡氏肺囊虫肺炎pneumocystiscariniipneumonia,支气管肺泡癌,结节病,非特异性间质性肺炎,机化性肺炎organizingpneumonia(COP),成人呼吸窘迫综合征adultrespiratorydistresssyndrome和肺出血.肺泡蛋白沉着症是一种罕见的病因不明的弥漫性肺疾病,特点是肺泡内和间质积聚了大量的来源于表面活性物质surfactant的(periodicacid-Schiff)PAS染色阳性的磷脂phospholipoprotein.肺泡蛋白沉着症蜂窝改变是第二种可在HRCT上识别的网状型改变.由于有囊性变,也在低密度型章节里讨论.病理上,蜂窝是衬以由致密纤维组织构成的增厚的支气管上皮的小的囊腔.蜂窝改变是寻常型间质性肺炎的典型特点.寻常型间质性肺炎的蜂窝状改变.结节型在HRCT上结节的分布对于结节型病变的准确诊断是最重要的因素.多数病例小结节的分布可分成三类:淋巴周围型,小叶中央型和随机型.随机型分布是指没有倾向分布于次级肺小叶的特定部位.淋巴周围型分布淋巴周围性分布的患者,结节见于与胸膜面,小叶间隔和气管血管周围间质相关的部位.胸膜下几乎总是能够看到结节,尤其是叶间裂.小叶中央型分布在某些病例,结节限于小叶中央区不像淋巴周围型和随机型分布结节,小叶中央型结节不出现在胸膜面.最靠近周边的结节中心距叶间裂和胸膜面5-10mm.随机型分布相对于肺结构和次级肺小叶结节呈随机分布.结节常常累及胸膜面和叶间裂,但并不以胸膜下为著,常与淋巴周围型分布同时存在.结节型分布的规则区别淋巴周围型分布,随机型分布和小叶中央型分布的规则如下:●寻找胸膜结节.沿叶间裂最易于见到.如果没有胸膜结节或极少,那么分布可能是小叶中央型的.●如果可见到胸膜结节,那么分布类型既可能是随机型(粟粒样的)的也可能是淋巴周围型的.●如果有胸膜结节同时又沿着中央支气管血管间质和小叶间隔分布,那么就是淋巴周围性分布.●如果结节弥漫均匀分布,则可能是随机性分布.淋巴周围型分布淋巴周围型结节最常见于结节病.也见于硅肺,煤矿工人肺尘埃沉着病(煤工肺)和癌的淋巴管扩散.注意在淋巴周围型结节和网状型里结节间隔增厚鉴别诊断有重叠.有时使用网状结节型这个名称.病例:结节病患者,结节呈典型淋巴周围型分布.注意结节沿叶间裂分布提示是淋巴周围型分布.仔细寻找胸膜下区和叶间裂处的结节,因为对结节病是特异性所见.一般结节病的结节多发生于上叶并且肺门区为著,本病例大多数结节沿支气管血管束走行分布.结节病.另一例结节病.除了淋巴周围型结节,还有多个肿大淋巴结,也是结节病的典型表现.在结节病的终末阶段,可以见到纤维化,也主要在肺上叶和肺门周围.结节病.小叶中央型分布小叶中央型分布见于:☉过敏性肺炎☉吸烟者呼吸性细支气管炎☉感染性气道疾病(结核或非结核性分枝杆菌的支气管内播散,支气管肺炎)☉少见于支气管肺泡细胞癌,肺水肿,血管炎在很多病例小叶中央性结节呈毛玻璃样高密度,边缘模糊.它们称作腺泡结节acinairnodules.过敏性肺炎患者边缘模糊的毛玻璃密度的小叶中央型结节.树芽征Tree-in-bud在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值.树芽征是描述一个不规则和结节样分支结构,在肺外周最易发现.它代表扩张和被粘液或脓液填充的小叶中央性细支气管.树芽征几乎总是提示存在如下病变:•炎症支气管内播散(结核病,MAC,一些支气管肺炎)•伴有炎症的气道疾病(囊性纤维化,支气管扩张症)•少见于有粘液滞留的气道疾病(过敏性支气管肺曲菌病,哮喘).病例:临床考虑活动肺结核支气管内播散,可见树芽征.在多数活动性肺结核患者,HRCT甚至可以在细菌学结果出来之前显示支气管源性播散的证据.活动性肺结核患者典型的树芽征.随机型分布病例:粟粒性肺结核的随机型分布结节.随机型分布是炎症血源性播散的结果.随机性分布的小结节见于:☉血行性转移☉粟粒性肺结核☉粟粒性霉菌感染☉结节病病变广泛时也可类似此种类型☉朗格汉斯细胞组织细胞增生症(结节早期)结节病常呈淋巴周围型分布,但当病变广泛时,沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区.粟粒性肺结核随机型分布结节.朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种不常见病特点是尼古丁滥用患者的多发囊肿.在很早期阶段,患者仅表现结节,随后空洞化形成囊肿.与所有吸烟相关性疾病一样,病变以上叶为著.朗格汉斯细胞组织细胞增生症:出现典型囊肿前的结节早期.高密度型肺野密度增加,肺野迷迷糊糊.能隐约看到其下方的血管时,肺野密度增加称毛玻璃样高密度影(GGO),否则称为实变.毛玻璃样高密度和实变实质都是肺泡内的空气被液体,细胞或纤维化所替代.在GGO气管内气体的密度较周围肺泡低(黑).此称“黑气管征”'darkbronchus'sign.在实变时支气管内有未排出的空气.此称为”支气管气相”airbronchogram.毛玻璃密度的黑支气管征.实变时血管完全不可见.毛玻璃样高密度影毛玻璃样高密度影表示:☉肺泡充以脓液,水肿,出血,炎症或肿瘤细胞.☉间质或肺泡壁增厚在HRCT空间分辨率之下,比如见于纤维化.因此毛玻璃样高密度既可以是肺泡疾病(肺泡填充)也可以是间质性肺疾病(即肺纤维化)的结果.毛玻璃样高密度异常的定位是很有帮助的:☉肺上野为著:呼吸性细支气管炎,卡氏肺孢子虫肺炎PCP.☉肺下野为著:UIP,NSIP,脱屑性间质性肺炎DIP.☉小叶中央型分布:过敏性肺炎,呼吸性细支气管炎因此毛玻璃本身没有特异性不用奇怪,毛玻璃样改变与实变的病因有很大重叠,一些疾病可以同时存在毛玻璃样改变和实变.病例:一个没有炎症症状的长期肺部异常和体重减轻患者的实变和毛玻璃样改变.这提示是慢性疾病.没有蜂窝状改变和牵拉性支气管扩张,因此可以排除纤维化.体重减轻提示恶性疾病.组织学发现支气管肺泡细胞癌.支气管肺泡细胞癌(BAC)可表现为:•孤立性结节或肿块(40%).•局灶性或弥漫性实变(30%)如本例.•由支气管内播散所致弥漫性边缘模糊的小叶中央型结节(30%).支气管肺泡细胞癌伴毛玻璃高密度影和实变.可治还是不可治?毛玻璃样高密度影没有特异性,但是一种非常有意义的所见,因为60-80%患者有活动性和可能治疗的肺疾病.另外20-40%病例毛玻璃样高密度影是纤维化的结果,肺疾病不可治.在这些病例H