断指再植

断指再植一、适应症：断指再植术适用于：1.指体条件断离的指体有一定的完整性，术后可望恢复部分功能和外形。2.血管神经情况断指两端的血管神经可供对端吻合，或经过邻指的血管神经转位，血管神经移植可以修复者。3.断离平面指甲根以近侧的断离均适宜再植。4.指别不论何指断离均应再植，但在多指断离时，应首先再植功能较重要的拇、示、中指。也可行移位再植。5.再植时限断指再植的时限受环境温度影响。冬季寒冷，在室外温度下缺血10h以上，甚至几十个小时仍可以再植，但在夏季，常温下7～8h，断指组织即可发生变性坏死，创面出现脓性物，再植很难成活。如将断指放入塑料袋内经过冷藏保存，可以延长时限。6.特殊类型的断指一些压轧伤性断指，撕裂伤性断指，一指多段伤断，均有再植成功的报道。因此，只要指体完整性尚好，血管神经采用一些方法可以修复者均可以再植。二、操作：1.清创术1～2指断离，一组手术人员即可完成断指远、近端的清创再植术。如果3指以上的断离，最好分两个手术组分别进行远、近侧断端清创，以便缩短缺血时间。近端清创时，最好在气囊止血带或指根部橡皮止血带下进行，以保持术野清晰。常规刷洗伤指，并用1∶2000氯己定液进行灭菌。断指两断端的清创，应在手术显微镜下进行。清创从指断端的一点开始，先切开皮肤，环形一周切至皮下，再切开筋膜层亦环形一周，清除污染较重的伤断面，并注意在此层中寻找血管、神经、肌腱，做好标志。将指骨断端咬除0.5～1cm。如此清创程序有利于寻找血管，神经等结构，且可使创面变得相对整齐。手指静脉较为细薄，位于筋膜之内，并常常缩回，尤其远侧断端，血管已不出血较难寻找，缺乏经验的医师，常为寻找指静脉花费较长的时间，甚至因寻找不到静脉而放弃再植。手指的静脉多位于手指背侧的筋膜层内，清创切割皮缘时，不要一刀切到筋膜下，而是切到真皮下，然后在4～6倍手术显微镜下切割筋膜层。边切割边向远侧牵拉切断的皮缘，可在薄薄的筋膜层中容易发现呈白色或暗红色（存有少量血液）细条，细心将此细条解剖出，剪除少许断端便显露出管腔，即为小静脉，扎长线标记备用。当切完一周筋膜层后，用手指向后挤压皮肤，发现断端筋膜层中有突出的白色或暗红色的条状物，轻轻夹住向外牵拉也常是静脉的断端。如果指背能找到2～3条静脉，指掌侧不需要再寻找静脉；如果指背静脉太少，在指掌侧筋膜内细心寻找，也可找到1～2条可供吻合的小静脉。指动脉一般较静脉容易寻找，位于指屈肌腱外上方筋膜脂肪组织中。在手术显微镜下，先寻找指神经，指神经一般较指动脉粗，用指向后推挤皮肤的断端，在指神经位置处即出现条状突出，或将指侧方皮肤切开1cm较容易寻找。找到指神经后，将断端扎长线，向外牵拉，于指神经的后上方便可寻找到指动脉。指动脉一般是与指神经相邻近，个别的稍偏外上方。因此只要找到指神经，轻轻牵拉提起，在其附近筋膜脂肪组织中较容易寻找到指动脉。指伸肌腱容易寻找，位于指背皮下较为固定，回缩较少。但要寻找两侧的小腱束时，应将指伸肌腱向外牵拉，于中央腱束两侧便可找到，只要长度够也尽量修复，有利于远侧指节的伸直。指屈肌腱常常有回缩，寻找近侧段可屈曲腕和掌指关节，远侧段屈曲指间关节。如果是较短的回缩，此时肌腱的断端可从腱鞘断口伸出；较长的回缩亦可用蚊式钳伸入腱鞘内夹住取出。然后于两断端用1号锦纶线各行腱内U形缝合一针，打结时两针缝合线相结扎较为方便。指骨断端咬除0.5cm。2.指骨固定指骨固定应简便、迅速、稳定，常采用直径为0.8～1mm克氏针，先从断端骨髓腔内向指尖方向钻出，然后再逆行向近侧断端髓腔内钻入，超过一个关节较为稳定。但要穿过关节和容易旋转是其缺陷。于指屈肌腱鞘两旁各缝固1针，才较稳定。采用细克氏针交叉穿针固定指骨较为牢固，不穿过关节。但用手摇钻很难斜穿过指骨皮质，另外还可采用细钢丝、螺钉固定。3.修复肌腱常采用0-0或1-0号的锦纶线或尼龙线缝合肌腱。指伸肌腱采用双8字形缝合法，指屈肌腱可采用Kessler改良法行肌腱内缝合。4.吻合血管之前的准备断指再植手术的成败，主要决定于吻合血管的质量。为此，吻合血管之前，还必须做好以下准备。①在4～6倍手术显微镜下，细致地检查血管的质量，必要时沿血管行程纵行剖开一段检查，凡疑血管壁尤其是血管内膜有损伤者，均应切除，直至血管内膜正常才适宜吻合，血管长度不够，可行血管移植，不可姑息血管的长度而勉强吻合。以下情况，常为血管内膜有损伤均应剪除：血管由正常的粉红色变为暗红色，且失去正常的光泽（红线征）；血管由正常的弹性光圆变为松软波曲（缎带征），是血管抽拉性损伤；血管周围有血肿，为小分支断裂或血管壁损伤；血管断端用肝素盐水冲洗时管腔内有絮状物或有附壁小血栓，且冲洗不掉，是血管壁有裂口或内膜撕裂。②血管床的修复。吻合血管之前应将血管周围较健康的软组织缝合，使吻合后的血管位于血供良好、较为平坦的软组织中，可避免刺激，有利于愈合。而且，血管周围的筋膜等软组织缝合之后，血管两断端靠近，减少了血管的张力，也便于吻合。5.吻合指静脉一般是吻合手指背侧之静脉，可不用血管夹或只在近侧用，采用4或2定点间断缝合。指血管吻合时术野显露较小，一般在2cm以内，采用以下针序操作较为方便。6.吻合指动脉优良的指动脉吻合是再植手术中的重要环节。指动脉吻合时，近侧端可上充气止血带或止血夹，以保持术野干净，并将皮肤缝几针牵引线向周围牵开使术野显露清楚。如有条件，每指的两条指动脉均应吻合，这不但增加成活率，而且充足的血供，可使再植指的外形和感觉的恢复均较优良。动脉吻合方法与静脉相同。7.吻合指神经每一指的两条指神经均应吻合，这不但有利于恢复手指灵敏的感觉，也有利于手指的营养，使再植的手指具有丰满红润的外观。指神经的吻合应在手术显微镜下，用9-0或10-0连针尼龙线缝合，每条指神经缝合3～4针即可，因为指神经为纯感觉纤维，不存在错对接之虞，对合整齐，缝合其外膜即可。8.缝合皮肤缝合皮肤时最好采取几个小Z形缝合，以防环形瘢痕压迫。指背和指侧方皮下有吻合的动脉、静脉和神经，缝合此处皮肤时最好在手术显微镜下，用3-0～5-0的细丝线及眼科细针缝合，而且要避开血管，以防损伤血管。皮肤缝合宜稀松，不可过于密紧，以免压迫血管，同时有利于渗血溢出。9.包扎和固定再植术后的手指包扎时，第一层用灭菌的凡士林纱布，剪成小块分贴在皮肤缝合处，然后再用剪成小块的干纱布敷盖上，外层用大块纱布松松覆盖。这样更换敷料时容易揭下，不可缠绕式包扎。敷料包扎后常规用石膏托固定，以防牵拉碰撞患指。成人可用前臂石膏托，远端应超过手指或塑成半握拳状。这样既可以妥善固定患指，又可保护避免牵拉碰撞。小儿断指再植术后用“飞机式”胸臂石膏夹固定，以防患儿骚动或用健手抓动患指。术后处理1.抗生素应用断指再植术后常规应用抗生素预防感染。2.抗凝药和解痉药应用断指再植术后常规应用解痉抗凝剂，用法和用量与断肢再植术后相同。一般应用1周左右停药。3.血液循环观察断指再植术后的前3d，应当每小时观测患指血液循环情况，主要观察项目是患指的颜色、温度、毛细血管压迫试验和指端小切口出血情况。