主动脉内球囊反搏泵(IABP)详解

主动脉气囊反搏术IABP简史•1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念•1968年，在心源性休克的病人中付诸实施•最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能反搏原理充气时机：在心脏舒张期•升高舒张压力•增加冠脉血流•增加冠状动脉侧枝循环•增加体循环灌注充气益处:放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处:•减少后负荷•缩短等容收缩期（IVC）•增加每搏量•增加前向血流•并改善脑的灌注球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏阻断主动脉截面积：•球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。•如果球囊的太大，会损伤主动脉；•而球囊的体积太小，反搏会无效。IAB导管阻塞面积临床表现心肌缺血症状减少冠脉血流增加减少后负荷减少心肌耗氧充气放气临床表现增加心输出量：0.5–1L/min增加尿量减低前负荷减少肺水肿改善精神状态减慢心率减少乳酸酸中毒提高脉率及脉压差充气放气内科适应症•心源性休克(SBP＜80mmHg的低血压和中心静脉压＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。)•心肌梗死机械并发症–乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全–室间隔穿孔•血液动力学损害相关的难治性室性心律失常•难治性不稳定心绞痛•心梗面积有扩大危险者•预防性支持（高危的血管成型术病人）–冠状动脉造影检查–PTCA、支架–溶栓治疗•瓣膜狭窄者•室间隔缺损•室壁瘤•休克前状态•感染性休克•心脏移植前的过渡措施心肌缺血不稳定心绞痛缺血相关的室性心律失常–22AMI患者药物难以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital）心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABP»PAMII(Ohmanetal1994)•急诊心导管治疗减少8%•再闭塞率降低22%»PAMIII(Grinesetal1997)•再闭塞率无显著统计学差异•存在改善预后的趋势GUSTO-1试验•早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。SHOCK试验•IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率，IABP结合溶栓、PCI/CABG比单独药物治疗能明显降低死亡率。•溶栓和IABP后迅速转移到有PCI技术和设备的医院进行治疗。BARRONHV(23180例分析)•IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的AMI患者能明显降低死亡率（67%-49%）。•由于PCI的应用，IABP的益处似不如以上显著。心肌梗死机械并发症•在急性乳头肌断裂、MR或室间隔穿孔的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。•单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施外科适应症•心脏手术术后低心排•脱机困难者（脱体外循环机）•预防性支持–非心脏手术–麻醉诱导期绝对禁忌症•主动脉瓣关闭不全•主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症•严重的凝血功能障碍•终末期心肌病•严重周围动脉硬化•脓毒症•疾病终末期•腹主动脉瘤IABP的并发症(5-35%)•血栓形成、栓塞，肢体缺血•动脉夹层、穿通•出血•感染•血小板减少•合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加•女性病人•糖尿病病人•吸烟者•IABP导管置入流程物品准备•消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套•局部麻醉物品：麻醉药•无菌洞巾及无菌单•IABP导管•压力传导组•肝素生理盐水•输血加压袋IABP导管•穿刺包•IABP导管•其他IABP机器用氦气管–常用型号：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml导管部分穿刺部分穿刺部位准备:1.Shave2.Scrub3.Drape局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管穿刺股动脉ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE置入导丝导丝定位将穿刺点处皮肤切开2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION用前置扩张器扩张将鞘及后置扩张器经导丝置入取出导管冲洗中央腔水置入导管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian1.X线透视下定位2.床旁估测穿刺点至胸骨角距离中央腔与压力导管连接套上保护套连接氦气管固定导管•缝合固定穿刺鞘或止血鞘•缝合固定氦气管之Y型端术后处理•观察反搏效果–血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善•观察有无并发症–肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤–监测血常规•IABP导管位置正确与否(床旁胸片)•IABP工作情况–触发时机，触发模式，反搏比例•预防性应用静脉抗生素、制酸剂•监测APTT（60-80S），应用静脉肝素（LMWH?）撤机•血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）•降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-4反搏量的丧失•病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发。–窦速超过120bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈。的(反搏频率降到1:2)–房颤产生R-R间期的变异(球囊较早放气)–如果IABP混淆了起博刺激信号和QRS波群，心房起博的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气•机械因素:–球囊太小–主动脉的放置位置太低–系统漏气球囊充盈不全怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节（1:2辅助）动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXXAPSP舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏动辅助后搏动假设：BP=90/70动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:2EKGPDP应大于PSP（PDPPSP）除非:1.病人每搏量远远大于球囊容量2.导管位置太低3.严重低血容量4.球囊充气量太小5.体循环阻力太低PDP比较充气时机和DN的位置正确放气时机:•APSPPSP•BAEDPPAEDP后负荷减低不明显可能原因1.球囊充气量未达最大容量2.主动脉壁顺应性差3.导管位置不正确充放气时机三步曲充气1在DN前充气如果在DN前40ms–充气过早如果可见DN–充气过晚充放气时机三步曲放气2.BAEDPPAEDP如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚3.APSPPSP如果APSP=PSP–放气过早充、放气时机错误充气过早充气过晚放气过早放气过晚充气过早血流动力学影响•主动脉瓣提前关闭•每搏量/心输出量减少•前负荷增加矫正过程充气过晚血流动力学影响•PDP增加不明显•冠状动脉血流增加不显著放气过早血流动力学影响•主动脉根部压力达到新的平衡•后负荷减低不明显•心肌耗氧未减少矫正放气过早放气过晚血流动力学影响•增加左室作功/增加心肌耗氧•心输出量减少，PAWP增加矫正放气过晚观察1:2反搏比率时的压力波形图上的标记有无舒张期切迹（DN）无有充气过晚舒张末期有无U形波无有放气过早BAEDPPAEDP?放气过晚否无充气时机是否恰好在舒张期切迹上充气合适是否充气过早是放气合适•实机演示ARROWACATTM1的显示面板辅助比率调节放气时机调节压力测量游标调节充气时机调节触发模式选择ECGAP泵开关警报打印气量调节波形显示心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波以mmHg为单位触发模式心电标准模式（PATTERN）心电峰值模式（PEAK）自动房颤模式（AFIB）心室起搏触发（VPACE）心房起搏触发（APACE）压力模式（AP）（最低3-5mmHg触发）内在模拟触发（INT）•心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率。R波宽度应在25-135ms•心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜率，适于HR140bpm。•自动房颤模式：适于R-R间期不断变化的情况•心室起搏：适于100%心室起搏或房室起搏的病人•心房起搏：适于100%心房起搏的病人•压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况•内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。触发模式正常窦律窦速电刀干扰窦律伴早搏窦律伴间隙室上速房扑房颤心房起搏心室起搏束枝阻滞，室速心肺复苏搭桥脉流监测心电标准√√√√√√√√心电峰值√√√√√√√√√√自动房颤√√√√√√心室起搏√心房起搏√压力模式√√√√√√√√√内在模拟√√辅助比率1:1，1:2，1:4，1:8打印系统•打印速度可调，25/50mm/s•可打印屏幕上所有内容•可设定自动打印的时间•可任意选择图表长度DatascopeECG动脉压，以粗线部分突出充放气时间球囊压辅助比率1:1，1:2，1:3触发模式报警及帮助显示ECG参数充、放气时间压力球囊充盈反搏及Standbyverify