中风出院病历

汝州市中医院住院记录姓名王盘出生地河南省汝州市性别女常住地址汝州市钟楼区年龄62岁单位无民族汉入院时间2012年3月18日8:00时婚况已婚病史采集时间2012年3月18日8:00时职业农民病史陈述者本人发病气节惊蛰联系电话主诉：头晕伴恶心3天，加剧1天。现病史：3天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在当地诊所治疗，病情无明显好转，1天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。无高血压，糖尿病病史。冠心病8年。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。月经生育史：月经1430285347，无痛经病史，无带下病。孕3产3。无早产。流产史婚姻史：20岁结婚，爱人已故。家族史：母亲，父亲健在。1兄1妹均体健，2儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T：36.2℃P：78次/分R：20次/分BP：150/90mmHg。神色形态：神志清，精神差，形体适中，步入病房。声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。发育正常，营养中等，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心脏无扩大，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5CM处。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下无水肿。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统专科检查：神清，对答切题，反应灵敏，语言高级智能检查配合（理解力、计算力、定向力、定时力均正常）。右利手，嗅觉正常，视力、视野正常。双眼球各方运动灵活、充分。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏。鼻唇沟正常,口角不歪，伸舌居中，颈部无抵抗；肌张力正常、腱反射存在、巴氏征阴。辅助检查：MRI示；脑内梗塞。初步诊断：中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断；脑梗塞冠心病住院医师：主治医师：副主任医师（科主任）：汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158首次病程记录2012年3月18日8时王盘，女，62岁，以“头晕伴恶心3天，加剧1天。”为主诉，于今日8时平诊收入我科。病例特点：1.病史：冠心病8年。余无其他病史可载。2.症见；3天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在地诊所治疗，病情无明显好转，1天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。3.体查：T：36.2℃P：78次/分R：20次/分BP：150/90mmHg。舌淡，苔白，脉沉细。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率858次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。巴氏征阴性，布氏征阴性，戈氏征阴性。4.辅助检查：MRI示；脑内梗塞。中医辨病辩证依据：患者年値中年，素体气阴不足，肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰清窍，故见头晕。舌淡，苔白，脉沉细,皆为阴虚阳亢之征。四诊合参，本病属中医“眩晕”之“肝阳上亢”证。中医鉴别诊断：中医本病可与头痛鉴别。头痛和眩晕可单独出现，亦可同并见，根据何者为主而确立诊断。如头痛甚，兼有眩晕者，可诊断为头痛，若以眩为主，兼头痛者，可诊断为眩晕。头痛病因有外感，内伤，眩晕病因以内伤为主。辨证方面头偏实者为多，眩晕以虚证为主。中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断依据：1.头晕3天，加剧1天。2.体查：T：36.2℃P：78次/分R：20次/分BP：150/90mmHg。3.辅助检查：MRI示；脑内梗塞西医鉴别诊断：西医本病可与脑供血不足，梅尼耳氏症鉴别西医诊断：脑梗塞汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158冠心病诊疗计划：1.按内科眩晕护理常规护理，低盐低脂饮食。2.卧床休息，适量活动。3.完善相关辅助检查，以明确诊断。4.中医中药：①活血化瘀：血塞通0.4，静脉滴注，一日一次。5.西医治疗:①抗凝：阿司匹林肠溶片0.1g，每晚一次，口服。6.对症治疗。经治医师：主治医师查房2012年3月19日郑红银主治医师查房今日查房，患者入院第二天，症见：头晕，神志清，精神可，饮食可，夜眠欠佳，大、小便正常。郑红银主治医师详细询问病史，查看病人情况后作出如下指示：1.患者年値中年，素体气阴不足，肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰清窍，故见头晕。舌淡，苔白，脉沉细,皆为阴虚阳亢之征。四诊合参，本病属中医“眩晕”之“肝阳上亢”证。2.西医诊断：①脑梗塞。2.冠心病。诊断依据：①头晕3天，加剧1天。②体查：BP：150/100mmHg神志清，语言流利，反应灵敏，理解力、计算力、定向力正常，生理反射存在，病理反射未引出。③辅助检查：头颅MRI示：脑梗塞。3.西医本病可与脑供血不足，梅尼耳氏症鉴别。，4.治疗上：中医治宜：滋阴通络，活血化瘀。西医给予抗凝、抗血小板聚集，改善循环，扩血管剂及对症治疗5.避风寒，勿劳累，调节情志。副主任医师查房记录2012年3月20日刘志宏副主任医师查房今日查房，患者神志清，精神欠佳，头晕减轻。饮食可，夜眠可，大、小便正常.汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158刘志宏副主任医师查房后指出：1.据其病史、症状、体征及实验室检查等可诊断为：中医诊断：眩晕，肝阳上亢。西医诊断：①脑梗塞。2.冠心病。2.其病因病机为患者年过七旬，肝肾阴亏，阴不维阳，肝阳上亢，化风内动，气候变化之际，外风引动内风，风邪入侵脉络，加之脾胃虚弱，运化失司，痰湿丛生，风痰痹阻脑络，发为本病，舌红，苔白，脉沉细。四诊合参，病属中风，肝阳上亢。3.本病可与痿症鉴别，后者一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩为多见，本病则以半身不遂为主，多伴神昏。4.本病中医治宜平肝潜阳，活血化瘀。配合针灸，穴位注射等加强疗效。5.适当康复锻炼，观察病情，对症处理。2012-3-2110;00今日查房，患者神志清，精神一般，头晕好转，饮食一般，二便正常，睡眠不佳，病情好转，继给予活血化瘀，熄风通络治疗。2012-3-2610;00今日查房，患者神志清，精神一般，饮食可，二便正常，睡眠一般，头晕偶有发作，恶心呕吐消失，病人病情好转，继给予营养脑细胞，活血治疗。2012-4-110；00今日查房，患者一般情况可，头晕消失。病情稳定，今日出院。汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158汝州市中医院病历续页姓名：王盘住院号：1203158