中国帕金森病治疗指南(2018)

4/6/20201中国帕金森病治疗指南（第三版，2014）神经内科2020/4/6帕金森病(Parkinson’sDisease)常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变。临床表现有显著特征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高。4/6/202022020/4/6治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/6/202032020/4/6一、综合治疗每一例PD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。4/6/202042020/4/6治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/6/202052020/4/6二、用药原则目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。基本原则：坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求“尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降低运动并发症(异动症)发生率。临床应用强调：个体化。特别注意：药物治疗(左旋多巴)时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。4/6/202062020/4/6PD病程分期-HOEHN&YAHR4/6/202070级:无疾病体征1级:单侧肢体症状1.5级:单侧肢体＋躯干症状2级:双侧肢体症状，无平衡障碍2.5级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复3级:轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力4级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立5级:病人限制在轮椅或床上，需人照料早期中晚期2020/4/6一、早期PD治疗运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。4/6/202082020/4/6一、早期PD治疗（续）初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用可能有疾病修饰作用药物：单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂：司来吉兰+维生素E、雷沙吉兰多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索、罗匹尼罗大剂量(1200mg/d)辅酶Q104/6/202092020/4/6（一）首选药物原则2020/4/6102020/4/6各种代表药物1.抗胆碱能药：苯海索2.金刚烷胺3.复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴4.DR激动剂：普拉克索5.MAO-B抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰6.COMT抑制剂：恩托卡朋、托卡朋2020/4/6（一）首选药物原则（续）早发型患者不伴有智能减退①DR激动剂②MAO-B抑制剂③金刚烷胺④复方左旋多巴⑤复方左旋多巴＋COMT抑制剂美国、欧洲治疗指南首选①或②、⑤经济原因：首选金刚烷胺特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退④;⑤;或小剂量①/②/③+④震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）2020/4/6122020/4/6（一）首选药物原则（续）晚发型或有伴智能减退型患者首选复方左旋多巴治疗症状加重疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂COMT抑制剂尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索)，尤其针对老年男性患者，其副作用较多2020/4/6132020/4/6二、中晚期PD治疗中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。4/6/2020142020/4/6（一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。症状波动包括剂末恶化、开关现象。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。4/6/2020152020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）4/6/2020162020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂末恶化不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30%避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前1h或餐后1.5h)；调整蛋白饮食可能有效4/6/2020172020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-开关现象处理较为困难可以选用口服DR激动剂采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂（如麦角乙脲等)4/6/2020182020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）4/6/202019运动并发症-异动症2020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。4/6/2020202020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂峰异动症减少每次复方左旋多巴的剂量。若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加COMT抑制剂。加用金刚烷胺。加用非典型抗精神病药如氯氮平。若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。4/6/2020212020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-双相异动症（剂初/剂末异动症）。若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。4/6/2020222020/4/6（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。“开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。4/6/2020232020/4/6（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。4/6/2020242020/4/6（三）非运动症状的治疗PD非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。需给予积极相应的治疗。4/6/2020252020/4/6（三）非运动症状-1.精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。需要鉴别精神障碍由抗PD病药物诱发，还是由疾病本身导致。药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PD运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。4/6/2020262020/4/6（三）非运动症状-1.精神障碍幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平抑郁、焦虑：SSRI或DR激动剂激惹：劳拉西泮和地西泮认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚等4/6/2020272020/4/6（三）非运动症状-2.自主神经功能包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。便秘：摄入足够液体、多纤维素食物或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。4/6/2020282020/4/6（三）非运动症状-2.自主神经功能尿潴留：导尿，必要时手术治疗）。体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。4/6/2020292020/4/6（三）非运动症状-3.感觉障碍嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。疼痛或麻木：若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。不宁腿综合征：入睡前2h内选用DR激动剂(普拉克索)，或给予复方左旋多巴。4/6/2020302020/4/6治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/6/2020312020/4/6手术治疗早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识）。手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。4/6/2020322020/4/6手术治疗神经核毁损术和DBS（相对无创、安全和可调控性）神经核毁损术（趋于淘汰）。DBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBS疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。4/6/2020332020/4/6治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/6/2020342020/4/6康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）康复与运动疗法对PD症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期。4/6/2020352020/4/6治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首