骨科检查

第1页骨科检查一、骨科最常见临床症状【疼痛】疼痛是人体对机体内、外各种伤害性刺激所产生的一种生理反应，是一种复杂的主观感觉。(一)疼痛的意义1．保护作用：当人体受到伤害性刺激时，由于疼痛感觉而本能地引起迅速的防御反应，以防止进一步损害。2．疾病信号：由于这种信号促使人们就医而采取相应措施。3．协助诊断：疼痛是诊断多种疾病的依据，也常常是骨伤科病员就诊时的并发症或主要症状。4．避免进一步损伤：由于疼痛限制了机体活动，迫使病人休息，对疾病的康复有积极作用。(二)疼痛的病因1．创伤：如骨折、关节脱位、软组织损伤等。2．炎症：如化脓性感染(骨髓炎、关节炎等)、气性坏疽、骨关节结核等。3．肿瘤：肿瘤组织呈膨胀性生长或肿瘤压迫周围组织时均产生疼痛，其特点是逐渐加重。4．缺血：如脉管炎、动脉栓塞、．骨筋膜室综合征等。5．周围血管性疼痛：如雷诺病、红斑性肢痛症。6．骨质疏松：老年人骨质疏松可产生局部或全身性疼痛。7．畸形：如先天性髋关节脱位、马蹄足、足内翻或足外翻等，患处可有长期疼痛。8．骨关节退行性变：包括颈椎病、腰椎间盘突出及关节退变增生性炎症。第2页9．软组织劳损：如腰肌劳损、髌下脂肪垫劳损等。10．自主神经反射性疼痛：如灼痛、幻肢痛、断肢痛等。11．其他：如肋间神经痛、痛风、风湿关节炎及骨生长痛等。(三)疼痛的分类1．按疼痛来源，分为牵涉痛、放射痛、反射痛、转移性痛和心理性痛。2．按发病机制，分为生理病理性痛与精神心理性痛。3．按病情，分为短暂性疼痛、急性疼痛与损伤疼痛。4．按疼痛性质，分为钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛等。5．按疼痛时间，分为一过性痛、问断性痛、周期性痛、持续性痛等。(四)疼痛评分法疼痛定量评分法很多，简介两种：1．口述分级评分法：分四点与五点评分法。(1)四点口述分级评分法：①无疼痛。②轻微疼痛。③中等度疼痛。④剧烈疼痛。每级为1分。(2)五点口述分级评分法：①轻微疼痛。②引起不适感的疼痛。③具有窘迫感的疼痛。④严重疼痛。⑤剧烈疼痛。2．行为疼痛测定法：六点行为评分法：①无疼痛。②有疼痛，但容易忽视。③有疼痛，无法忽视，不干扰日常工作。④有疼痛，无法忽视，干扰注意力。⑤有疼痛，无法忽视，所有日常工作都受影响，但生活能基本自理。⑥剧烈疼痛，需休息和卧床休息。每级1分，从0分(无疼痛)到5分。【步态异常】步态即人体行走时的姿态，是人体结构、功能、行为及心理活动在行走时的外在表现。正常步态包括触地相与跨步相两个阶段，前者占步态周期约60％，后者占40％。当人体某部位产生病变时，可产生以下不同的异常步态。第3页1．肢短步态：肢体短缩~E3cm以内时，由于骨盆倾斜代偿而无跛行。肢体短缩在3cm以上时，患者常以患侧足尖着地或健肢屈膝行步。2．疼痛步态：当患肢负重疼痛时，步态急促不稳，患肢触地相缩短，而双足触地相延长。3．强直步态：由于创伤、炎症等原因导致下肢髋关节、膝关节、踝关节强直时，可产生各种不同的强直步态，如髋关节强直呈鞠躬步态或足尖步态，膝关节强直多呈足尖步态或划弧步态，踝关节强直多呈鞠躬型跛行。4．摇摆步态：多见于先天性髋关节脱位与臀中肌瘫痪者。若发生在双侧，行走时躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。5．剪刀步态：多见于脑瘫患者，步行时一侧肢体总是插至对侧肢体前方，前后交叉移动。6．压腿步态：多见于脊髓灰质炎后股四头肌麻痹患者，患者以手掌按压患膝上方才能行走。7．跟行步态：多见于胫神经麻痹患者，足不能跖屈。8．跨阈步态：多见于腓总神经麻痹患者。由于足下垂，行走时必须高抬患肢才能跨步，以免跌倒。9．外八字步态：多见于臀肌挛缩患者，行走时双下肢呈外旋外展位行走。10．痉挛性步态：各种脑部、椎体束、脊柱及脊髓病变导致的偏瘫、截瘫、脑瘫等都可产生痉挛性步态。偏瘫多呈划圈步态(割草步态)，严重者呈跳跃步态。截瘫呈特有的摇摆步态(公鸡步态)。二、骨科物理检查骨科病人均需结合病史、临床症状、体征、物理检查等得出初步概念或诊断，再申请特殊检查，而物理检查是诊断骨关节病的基础。要做好物理检查，先要熟悉各骨、关节及其周围软组织的解剖生理力学关系和临床表现。第4页一般检查【询问病史】(一)一般资料一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、地址等。(二)主诉主诉有三要素，即症状、部位、经过时间。症状可分为畸形、运动功能障碍及疼痛三类。(三)现病史1．病因分析：(1)应详细询问疾病的发生、发展及处理经过。如系损伤，应了解暴力的大小、方向及作用部位，有无伤口，出血多少，有无神志、呼吸改变。(2)起病时有无全身症状，如畏寒、发热、不适、消瘦等。2．症状分析：骨科临床上常见的症状是疼痛，应详细了解：(1)疼痛发生时的情况、发病前有无诱因(如外伤、扭伤等)、是否伴其他症状。(2)疼痛的部位：是一处疼痛还是全身多处疼痛。(3)疼痛的性质：针刺痛、放射痛或游走痛。(4)疼痛发生的时间：白天或夜间。(5)影响疼痛的因素：与季节、气候有无关系。如有畸形，应了解畸形的性质、发展、与损伤或疾病的关系，以及引起畸形的病变过程。如有神经症状，应了解：①神经症状出现的形式，即松弛性或痉挛性。②有无知觉紊乱，有无感觉异常、迟钝、过敏、消失。③有无肌萎缩、无力，括约肌功能有无变化。④了解病残程度。⑤排尿、排便功能。第5页(四)既往史既往史包括手术史，有无化脓感染、结核、肿瘤等病史。(五)个人史个人史包括个人经历、职业、工种、饮食习惯、特别嗜好(如酗酒)等。(六)家族史对结核、肿瘤、畸形i血友病等患者，应询问家庭人员中有无类似疾患。【物理检查】(一)全身检查主要检查形态、姿势、疼痛及运动功能。除检查一般发育、营养状态外，还应注意神志、面色、脉搏及瞳孔情况，其次应注意胸腹部情况、血尿、排尿障碍、排尿排便失禁、肢体运动、感觉及血运情况，注意内脏是否合并损伤。(二)局部检查1．望诊：观察皮肤色泽、肿胀情况、浅静脉、瘢痕、伤口或溃疡及分泌物性质，有无肌肉萎缩，患肢的姿势、畸形、步态与活动等。2．触诊：主要触试皮肤温度、湿度、弹性、压痛点(区)、包块、异常活动、摩擦音(感)、皮下捻发音、周围动脉搏动、毛细血管充盈、肌肉张力等。对于肿块，要通过触诊检查：①大小。②硬度与波动。③表面光滑度。④活动度。⑤深度。⑥与骨关节的关系。⑦皮肤温度。⑥全身淋巴结及相关淋巴结的肿大等。3．动诊：包括有关肌肉收缩和关节活动等检查，须与健肢对比。肌肉收缩包括静态和动态两种。静态检查时，关节不动，可摸到和看到肌肉的收缩。动态检查时，肌肉收缩作用于关节，使其活动，从关节的抗伸、抗屈力以及步态去检查肌肉收缩情况。关节活动检查包括主动活动和被动活动检查。关节活动障碍的原因有：①骨第6页和关节的疾患。②肌腱、韧带等疾患。③神经疾患。④皮肤瘢痕挛缩等。关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：①被动活动正常、主动活动不能者，说明神经麻痹或肌腱断裂。②主动和被动活动均不能者，说萌关节强直和僵硬、关节内外骨阻滞、肌肉挛缩、皮肤瘢痕挛缩等。4．量诊：(1)肢体长度测量法：主要为尺测法(用皮尺，禁用钢尺)。用做测量的骨性标志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和桡骨茎突，下肢有髂前上棘、股内收肌结节和胫骨内踝。(2)肢体周径测量法：需测双侧同一平面周径，记录两者之差(如大腿常于髌骨上缘l0cm处测量)。(3)关节活动范围测量法：以关节中立位为0°，测其伸、屈、收、展等角度。数值在0°(伸)～80°(屈)或外展80°～90°。对脊柱的活动可记录如下(上、下数字代表屈伸，两旁代表左、右侧偏屈)(图1-3—1)：45°（屈）30°（左）30°（右）20°（伸）图1—3—1脊柱活动记录方法(4)肌力测量法：嘱病人主动收缩指定的肌肉或肌组，放松其对抗肌，测量其对抗力和不同阻力的能力。肌力共分6级：0级为完全瘫痪，5级为正常。0级——肌肉完全无收缩。1级——肌肉稍有收缩，但关节无活动。2级——肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力。3级——肌肉收缩可对抗引力，但不能对抗阻力。第7页4级——肌肉收缩可对抗引力和轻微阻力。5级——有对抗强阻力的肌肉收缩。(5)感觉消失区测定法：病人静卧床上，闭眼。两侧对比，用针尖等先检查感觉减退区，并向正常区或敏感区检测。应注意感觉障碍的性质、程度和范围，应特别注意其痛觉、温觉、触觉、位置觉等情况。(6)腱反射检查：肌肉放松后检查。(7)自主神经检查：皮肤干燥或多汗、竖毛反射消失、血管运动和营养障碍等均为交感神经功能障碍的表现。周围神经检查【感觉】1．触觉：被检查者闭目，以棉花轻轻触其皮肤，观察触觉有无异常、减退、消失。2．痛觉：以针刺测定皮肤，观察痛觉有无减退、消失或过敏。3．温冷觉：以45。温水和冷水管分别贴在病人皮肤上，测其温冷觉有无变化。4．位置觉：被检查者闭目，检查者将患者的末节指(趾)间关节被动背屈或掌(跖)屈，并询问其所在位置。5．震动觉：将震动的音叉放在骨隆突部位，询问有无震感。6．实体觉：闭目，以手触摸物体，分辨物体大小、方圆。7．两点分辨觉：用张开脚之圆规刺皮肤，分辨一点或两点。【运动】1．肌容积：注意肌肉有无萎缩、肥大，测其周径，并与对侧对比。2．肌力测定。3．肌张力测定：肌张力增高时，肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上第8页运动神经元病损；而下运动神经元病损时，肌张力减退，肌肉松弛，肌力减退或消失。【反射】(一)浅反射浅反射消失表明体表感受器至中枢的反射弧中断。常见的浅反射有：1．腹壁反射：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别在其腹壁两侧上、中、下部划动，观察是否引起该肌收缩。上腹壁反射为T7～T9，中腹壁反射为T9～T11，下腹壁反射为T11～L1。2．提睾反射(L1～L2)：以钝器划大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。；3．肛门反射(S5)：以钝器划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。(二)深反射1．肱二头肌反射(C6)：患者前臂置于旋前半屈位，检查者将拇指放在其肱二头肌肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，可引起肘关节屈曲运动。2．肱三头肌反射(C7)：前臂置于旋前半屈位，检查者将手托住前臂，轻轻叩击肱三头肌肌腱，可引起伸肘运动。3．桡骨膜反射(C5～C6)：屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起前臂的屈曲和旋后动作。4．尺骨膜反射(C8～T1)：屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击尺骨茎突，可引起前臂旋前。5．膝反射(L2～L3)：平卧，双膝半屈位，检查者以手托住胭窝，嘱患者肌肉放松，叩诊锤叩击髌韧带，可引起伸膝动作。6．跟腱反射(S1)：仰卧，膝半屈，小腿外旋位，检查者握住患者前半足，使踝轻度背屈，轻叩跟腱，可引起踝跖屈。第9页(三)病理反射1．Hoffmann征：患者轻度背伸腕关节，检查者一手握住患者手掌，另一手以示指、中指夹住患者之中指，并用拇指轻轻弹拨患者中指指甲，可同时引起拇指及其他三指屈曲动作为阳性。因少数正常人可出现阳性，故明显阳性或双侧不对称时，才具有临床意义，表示上运动神经元损害。2．Babinski征：以钝器划足掌外侧缘，引起足蹰趾伸直背屈、其他四趾呈扇形分开为阳性。此试验用于检查锥体束损害。3．Oppenheim征：以拇指、示指沿患者胫骨两侧前缘自上向下推压，可出现与Babinski征相同体征为阳性。表示上运动神经元损害。4．踝阵挛：屈膝90°位，检查者一手托住胭窝，另一手握足，用力使踝关节突然背屈，然后放松，可出现踝关节连续不断交替伸屈运动为阳性。为锥体束损害的表现。5．髌阵挛：仰卧，伸膝位，检查者一手的拇、示两指抵住髌骨上缘，用力向远端急促推挤，然后放松，可引起髌骨连续交替上下移动则为阳性。为锥体束损害的表现。【自主性神经功能检查】(一)皮肤、毛发、指甲营养状态神经损伤后，肌肉萎缩，指端变细，早期末梢血管扩张，皮温升高，2周后血管逐渐收缩，皮温下降，自觉怕冷，皮肤干滑，指纹模糊，指甲退化变形。(二)皮肤划纹征1．白色划纹征：用钝器轻而快地划过皮肤，数秒钟后，划过之处出现白色划纹，持续1～5分钟。这是由于交感神经兴奋性增高，血管收缩所致。2．红色划纹征：用钝器慢而重压地划过皮肤，划后数秒钟出现红色划纹，持续8～30分钟，一般为正常现象。红纹甚宽，持续