肱骨近端骨折

肱骨近端骨折肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折（fractureofthesurgicalneekofthehumerus）等。占全身骨折的5％，以肱骨外科颈骨折最多见。老年人发病率和女性病人发病率高。部分肱骨近端骨折治疗效果欠佳，表现为术后肩关节活动不满意。主要原因：1、基本因素：年龄、骨折类型、性别2、治疗方法、康复训练方法3、骨折的疼痛4、关节有脱位一、解剖生理特点骨性解剖结构肌性解剖结构肩袖：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组成，均止于肱骨大、小结节或者结节嵴。正常肩关节活动时，肩部肌肉的活动是相互协调，相互作用的。随肩关节的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应的改变。二、损伤机制（一）传导暴力多数。影响因素：1、年龄。2、暴力的大小及其在肱骨上的着力点。3、例地时，身躯的重量和速度。4、倒地时上臂的位置外展型骨折：儿童内收型骨折和粉碎型骨折：成人外展型内收型（二）肌肉强力收缩（三）直接暴力少数。三、临床表现外伤史。肩部疼痛、肿胀、功能障碍。活动时疼痛加剧，被动进行局部运动时可有骨擦音(感)，或可扪及肿物、骨折端粗糙隆突并有剧痛。肩部外形异常，如肩部高耸或下沉，异常肿胀，凹陷、方肩和松弛形外观等。肥胖患者局部骨性标志常被掩盖。患者往往另手抱患手于胸前，避免任何震动和活动。单纯大结节或小结节骨折，或无移位的骨折，症状可能较轻。可合并肩部血管神经损伤，尤多见于盂肱关节前脱位并骨折或单纯肱骨外科颈骨折的病例中，老年患者发生神经损伤的更多。最常见的是腋神经损伤。血管损伤最常见的是腋动脉。四、影像学诊断主要诊断方法普通X线片：肱骨近端正位、侧位或穿胸位肱骨近端正位、侧位、穿胸位摄片主要诊断方法普通X线片：肩胛骨正位、侧位和腋窝位肩关节腋窝位摄片（轴位）肩胛骨正位、侧位摄片主要诊断方法CT检查及三维重建有很大帮助。五、分类常用的是Neer四部分分类法。“四部分”：肱骨头、大结节、小结节和肱骨近端。四部分中任何一部分移位超过1cm，或旋转成角超过45°，即为移位骨折。移位较少，未超过1cm和45°者；肱骨近端虽碎成几块，但无移位时，仍应视为一块，作“无移位”骨折看待。无移位骨折，为一部分骨折；四块中的一块相对其他三块发生移位，为两部分骨折；四块中有两块相对其他两块的联合体发生移位，且移位的两部分骨折块相互间也发生移位，但肱骨头与关节盂关节不变的骨折为三部分骨折；四个解剖部分两两相互之间均发生移位，肱骨头与关节盂分离为四部分骨折。肱骨近端骨折Neer分型I型：不论骨折的位置和数目，各骨折块移位都在1cm和旋转45°以内。II型：一处骨折有超过1cm和旋转45°的移位，其余三部份无骨折或虽有骨折，但无显著移位。III型：两部分骨折有明显移位，另两部分无骨折或骨折后仍基本维持对位。IV型：肱骨上端四部分均骨折分离移位，大、小结节骨折移位尤甚。肱骨近端骨折Neer分型六、治疗（一）治疗目的和目标恢复解剖关系，促进软组织和骨组织愈合，使肩关节恢复最大功能。（二）基本治疗原则1．前臂吊带悬吊、超肩小夹板固定、“∩”形石膏固定。2．闭合手法整复3．外展牵引术——尺骨鹰嘴牵引术4．切开复位和内固定。决定是否进行切开复位和内固定手术治疗的因素很多，包括：骨折移位程度、骨折类型、患者的生理年龄、全身情况和是否能配合术后康复训练、骨的质量、是否有伴发疾病和并发症以及医师本身的手术经验等。内固定的方法：克氏针、螺钉、骑缝钉、接骨板、髓内钉、外固定架等。最常用的是接骨板内固定，但仍有争议。手术治疗的基本原则：最简捷的手术途径，最简单的手术方法，最简单的内固定方法，以期较早恢复肩部功能。（三）各型肱骨上端骨折的治疗方法1．I型肱骨近端骨折的治疗(1)I型稳定骨折肱骨外科颈嵌入骨折，裂缝骨折，大、小结节骨折无移位者，属I型稳定型肱骨近端骨折。前臂吊带或用弹力袜套、三角巾悬吊。患肢早期功能活动。(2)I型不稳定骨折I型不稳定骨折指有轻微移位，或运动后引起骨折片移位加重，或如肱骨解剖颈骨折等。治疗时必须给予良好制动如小夹板、“∩”形石膏或肩外展石膏固定3周以上，但对老年人不超过4～5周。2．II型肱骨近端骨折肱骨上端II型骨折包括移位的肱骨大结节骨折、小结节骨折、肱骨解剖颈或外科颈骨折等。各有特点，治疗方法各异。(1)移位的肱骨解剖颈骨折骨折后肱骨头血供受损，易缺血坏死。肱骨头易愈合在畸形位置上影响患肩的前屈和外展。治疗方法手法复位肩外展石膏型固定。复位不满意或复位后极不稳定者，应作过头外展牵引或外展骨牵引术。肱骨解剖颈骨折，外力使肱骨头移位于肱骨干内收位，致头颈角小于115°手法复位方法过头牵引外展牵引(2)移位的肱骨外科颈骨折移位特征：肱骨远折段向内，近侧骨折段则保持中立位或外展位，偶有内收位。治疗方法新鲜骨折：应取手法闭合复位，小夹板或石膏固定。手法闭合复位失败，或陈旧性骨折病例，应采用手术切开复位、并用交叉克氏针固定。(3)嵌插性肱骨外科颈骨折嵌插性肱骨外科颈骨折后头颈角115°而不予纠正，可导致肩部功能障碍。治疗方法闭合手法复位，成功后用夹板、石膏外固定，或用前臂吊带、弹力绷带维持患臂于屈肘90°位3周。若骨折对合不满意，宜用外展架牵引4～5周。外展位嵌插型肱骨外科颈骨折(4)无嵌插的肱骨外科颈骨折移位特点：远折断段受胸大肌牵拉多向内移或处于中立位，近折断段即肱骨头由于受冈上肌和肩胛下肌的牵拉而呈轻微外展位。移位机制畸形方式治疗方法：移位轻：可不复位，用小夹板固定或弹力绷带包扎，或前臂吊带悬吊患臂于中立位3～4周。移位较显著：应早期手法整复。整复失败需手术治疗。手法复位后用前臂吊带、小夹板或弹力绷带包扎固定至骨折愈合。一般需4～5周。手法整复手法复位后不稳定者，行闭合交叉克氏针固定，术后外固定3～4周，或过头骨牵引术或外展牵引术3～4周，后改用小夹板固定和前臂吊带悬吊或弹力绷带包扎。过头牵引外展牵引对少数病例闭合整复失败后，可行手术治疗，而不应反复进行手法复位加重损伤。内固定方法肱骨外科颈骨折钢板固定前后(5)粉碎性肱骨外科颈骨折多见于老年患者。治疗方法应考虑功能和并发症问题，多选择方法简单而有效的措施。小夹板固定和前臂吊带悬吊，或弹力兜带包扎。合并伤严重不得不卧床的病例可行过头骨牵引或外展骨牵引术。60岁女性右肱骨近端骨折钢板固定前后34岁男性右肱骨近端及肱骨中上段粉碎性骨折锁定钢板固定前后(6)肱骨大结节骨折肱骨大结节II型骨折可伴有肩袖严重损伤，主要为肩袖的撕裂。首选手法闭合复位，如失败则行手术切开，复位和粗丝线、钢丝缝合或克氏针固定。注意修补骨折周围软组织，着重妥善缝合肩袖破裂部。同时要注意预防周围肌腱粘连影响肩关节功能。(7)肱骨小结节骨折单纯肱骨小结节撕脱骨折时，主要的运动障碍是上臂内旋力减弱。治疗方法移位少：内旋患肢，小夹板固定和前臂吊带悬吊患肢3～4周，无需整复。II型骨折：手法整复，小夹板外固定，或行“U”形石膏固定。可将患肢内旋与躯干包扎2周后，改为前臂吊带悬吊。复位失败陈旧性骨折移位有功能障碍的病例，应行切开整复。3．III型肱骨近端骨折III型都有明显移位。移位方向受附着肌牵拉力的影响。手法整复常失败，多须手术复位。注意修复肩袖损伤，闭合关节囊，保护肩旋转机能。III型骨折肱骨头旋转III型骨折的钢丝缝合方式4．Ⅳ型肱骨近端骨折特点：①中年以上较多，骨质疏松和再生能力减退。②肱骨大、小结节骨折分离移位显著。③肱骨头移位和旋转较多。④骨折周围伴有严重的软组织挫伤。⑤软组织分离，骨折块有血供障碍。⑥可能损伤臂丛神经和腋动、静脉。治疗方法手法闭合整复难成功。新鲜骨折可在排除了神经血管损伤后手术复位内固定。术后肩关节外展功能位肩人字石膏固定3～4周。少数病人仍将发生肱骨头缺血坏死。内固定物：螺丝钉、螺纹钉或钢丝固定，必要时加用克氏针。人工肱骨头置换术指征：①分离的大、小结节或肱骨头骨质明显疏松，或骨折块粉碎不能进行稳定的内固定；②软组织特别是肩袖止点脆弱，固定不足以保证肩袖止点的有效附着；③解剖颈骨折。④关节面压缩超过40％的骨折。人工肱骨头置换术人工肱骨头置换术人工肱骨头置换手术要点：①恢复肱骨的长度，但不能过长；②恢复肱骨头35°～45°的后倾；③大、小结节如有骨折移位，必须牢固固定在假体和肱骨远断端上；④肩袖的精确修复；⑤前、下方关节囊和肩胛下肌腱妥善修复。六、并发症肱骨近端骨折可引起多种并发症，而导致肩部功能严重障碍。并发症的发生与损伤程度和治疗方法的选择有关。常见的并发症有关节活动受限，关节僵直，畸形愈合、不愈合，肱骨头缺血坏死和异位骨化等。1．关节僵直发生率最高，40岁以上的病人发生率尤高。缩短上肢的外固定或制动时间。须较长时间固定时，应作不严格的制动方式，如前臂吊带带悬吊等。早期进行肩部功能锻炼是防止关节僵直的唯一可靠手段。禁忌手法推拿、强力推扳等。2．缺血坏死IV型肱骨近端骨折合并脱位时，常引起肱骨头缺血坏死。假体置换术肩关节融合术3．骨畸形愈合肱骨大结节骨折畸形愈合并非少见。大多数愈合于向外上方移位后的位置，而引起关节活动痛和肩外展、外旋障碍。还可并发肩袖、关节囊和肩部滑囊粘连，造成局部功能障碍。肱骨外科颈骨折畸形愈合可使肩部运动受限、肩运动痛等，可行人工假体置换术或肩关节融合术。4．骨折不连接发生骨不连接最多的部位是肱骨外科颈骨折和肱骨解剖颈骨折。处理应慎重，防止术后仍骨不连接而反复多次手术。治疗方式：切开复位、植骨、固定术后肩外展位人字形石膏外固定至骨折愈合，一般约需l0～12周。