角膜炎

角膜病Corneadisease天津医科大学眼科医院眼视光学院张红梅角膜的解剖和生理▲①上皮细胞层：再生能力强，不留瘢痕②前弹力层：不能再生，形成角膜瘢痕③基质层：不能再生，形成角膜瘢痕④后弹力层：可再生⑤内皮细胞层：损伤后不能再生角膜特点▲与外界接触易损伤和感染无血管和淋巴修复慢易留瘢痕，感染性角膜炎相对免疫赦免角膜移植成功率最高角膜缘血管丰富淋巴细胞补体含量高,免疫性疾病神经末梢丰富眼痛明显屈光力大角膜屈光手术的基础角膜炎（Keratitis）总论外源性：外伤和感染(最常见病因)▲细菌：表皮葡萄球菌真菌：镰刀菌病毒：单纯疱疹病毒内源性：VitA缺乏(角膜干燥及软化)自身免疫病(干燥综合症)局部蔓延:结膜炎、泪囊炎、虹睫炎角膜炎的分类尚未统一多按病因分类感染性免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性▲角膜炎的病理过程浸润期溃疡形成期溃疡消退期愈合期角膜溃疡（cornealulcer）后弹力层膨出（descemetocele）角膜瘘（Cornealfistula）角膜云翳（cornealnebula）角膜斑翳（cornealmacula）角膜白斑（cornealleucoma）粘连性角膜白斑（Adherentleucoma）角膜葡萄肿（Coneralstaphyloma）（n)▲角膜浸润：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色浑浊灶(n)▲角膜溃疡：坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡后弹力层膨出：致病菌向角膜基质深层侵犯，使角膜基质进行性溶解变薄，变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后弹力层向前膨出，呈透明水珠状后弹力层膨出继续发展则发生角膜穿孔，此时房水急剧涌出，虹膜冲至破口，部分脱出形成虹膜嵌顿，若破口位于角膜中央，房水不断流出，致穿孔区不能完全愈合，形成角膜瘘（n)角膜云翳(cornealnebula)浅层瘢痕性浑浊，薄如云雾，透过浑浊部分仍能看清后面虹膜纹理(n)角膜斑翳(cornealmacula)浑浊较厚，略呈白色，但仍能透见虹膜角膜白斑(cornealleucoma)1.粘连性角膜白斑2.浑浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜3.若角膜穿破后，在愈合过程中，角膜白斑的瘢痕组织中嵌有虹膜组织角膜葡萄肿(cornealstaphyloma)虹膜广泛前粘连，房角堵塞，继发性青光眼，在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出，形成紫黑色隆起角膜炎的病理过程角膜溃疡形成溃疡范围扩大、加深溃疡穿孔眼内炎后弹力层膨出角膜瘘角膜粘连性白斑角膜云翳角膜斑翳角膜葡萄肿治疗及时眼压增高角膜炎的临床表现症状视力不同程度下降眼痛畏光流泪眼睑痉挛异物感▲角膜刺激征角膜炎的临床表现▲体征睫状充血角膜浸润角膜溃疡角膜炎的诊断病史角膜外伤史（异物、擦伤、角膜接触镜）、使用药物史、既往史、全身情况临床表现+典型体征刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛典型体征：睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡实验室检查刮片检查(细菌和真菌)，微生物培养角膜炎的治疗原则积极控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成治疗抗生素▲皮质类固醇（严格掌握适应症）细菌性角膜炎急性期禁用真菌性角膜炎禁用单疱病毒性角膜炎，只用于非溃疡型角膜基质炎手术细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)诱因外伤异物取出术后慢性泪囊炎角膜接触镜病因表皮葡萄球菌，绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等细菌性角膜炎临床特点发病急，外伤或感染后24－48小时发病症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等体征：睫状充血，角膜浸润，角膜溃疡病原体检查阳性：涂片、细菌培养圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓细菌性角膜炎治疗抗生素G+，青霉素G-，氯霉素广谱抗生素：氧氟沙星理想状况：使用敏感药物辅助治疗：虹睫炎时散瞳，VitC、B皮质类固醇药物(减少疤痕形成，急性期禁用，慢性期病灶愈合后可酌情使用)手术：穿孔或近于穿孔者术前术后金黄色葡萄球菌角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）真菌性角膜炎（fungalkeraetitis）病因真菌感染镰刀菌曲霉菌易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制身体衰弱▲临床表现起病缓慢症状轻于体征牙膏样病灶：灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙羽毛状边缘伪足，卫星灶，角膜内皮斑浓稠的前房积脓“牙膏状”外观免疫环卫星灶前房积脓真菌性角膜炎诊断角膜植物性损伤病史角膜病灶特征实验室检查确诊共焦显微镜治疗局部抗真菌药眼水，眼膏,球结膜下注射5%natamycin那他霉素0.25%amphotericinB两性霉素B0.2%Fluconazole氟康唑全身抗真菌药辅助治疗同细菌性角膜炎手术治疗同细菌性角膜炎禁用激素！！！单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)初发感染单纯疱疹病毒感染I型病毒（口腔、唇部、眼部）Ⅱ型病毒（生殖器）易感因素应激状态：外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制：免疫抑制药物的使用单疱病毒潜伏在三叉神经节和角膜复发感染诱因应激状态免疫抑制状态临床表现症状：眼红、眼痛、畏光，流泪，视力下降体征：角膜知觉减退树枝或地图样改变等角膜基质炎或盘状角膜炎树枝状角膜炎角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡,边缘羽毛状，末端球样膨大，荧光素染色阳性地图状角膜炎误用皮质类固醇或病情加重，溃疡融合为地图状角膜基质炎角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿，不伴有炎性细胞浸润和新生血管抗病毒药物药物治疗：抗病毒药物局部：无环鸟苷眼水、眼膏等全身：无环鸟苷甾体激素（盘状角膜炎）免疫调节剂：干扰素等支持疗法：维生素等盘状角膜基质炎可使用激素必须联合抗病毒药物控制病毒复制树枝状或地图状角膜炎禁用激素！！！治疗细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别抗真菌有效抗病毒有效抗生素有效治疗反应刮片可见菌丝分离可检测病毒刮片可见细菌病原体检查粘稠，正中高两侧低稀、少，灰白色随头位移动多为黄绿色前房积脓不规则，表面粗糙、牙膏状，边缘略清楚，树枝或地图状,表面干净。圆形，表面污秽不光滑，边缘模糊。溃疡形态特征睁眼自如而病灶严重中等刺激，可睁眼，结膜反应轻疼痛，睑痉挛。充血水肿剧烈症状与体征缓慢植物性外伤慢，单眼反复感冒抵抗力差急骤外伤异物起病诱因真菌性病毒性细菌性其他角膜病棘阿米巴性角膜炎Acanthamoebakeratitis诱因：异物，角膜接触镜病因：棘阿米巴原虫临床特征:深质环形或半环形浸润放射状神经剧痛溃疡表面坚硬感，多无上皮缺损抗生素或抗病毒药治疗无效放射状角膜神经炎：沿角膜神经走行的放射状细胞浸润，但上皮完整棘阿米巴角膜炎环形浸润棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养体或包囊棘阿米巴角膜炎的预防大于治疗！！！药物治疗无特效药洗必泰、咪康唑，杆菌肽，匹马霉素手术治疗适应症清创药物治疗无效角膜基质炎角膜基质深层的非化脓性炎症，角膜基质水肿，淋巴细胞浸润，深层血管形成病因：先天性梅毒、结核角膜基质炎角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成神经麻痹性角膜炎睑裂区角膜上皮缺损，角膜知觉减退Mooren’s角膜溃疡临床特点：自身免疫性自发性慢性进行性边缘性疼痛性（刺激症状重）Mooren’sulcer角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展浅层点状角膜炎丝状角膜炎（filamentarykeratitis）角膜相连的粘丝状物，与药物或防腐剂毒性有关带状角膜变性（band-shapedkeratopathy）横跨角膜表面的带状混浊边缘性角膜变性（marginaldegenration）大泡性角膜病变（bullouskeratopathy）有内眼手术史(phaco+Iol)，内皮细胞，角膜水肿，上皮水泡角膜变性(corneadegeneration)进展缓慢的变性性疾病，与遗传无关老年环上皮基底膜营养不良颗粒状角膜营养不良Fuch角膜内皮营养不良角膜软化症（keratomalacia）▲维生素A缺乏引起临床表现：早期夜盲，出现Bitot斑，角膜干燥，感觉迟钝，上皮脱落，合并感染治疗：补充维生素A，同时补充维生素B1眼膏圆锥角膜角膜向前锥状隆起，突起区角膜基质变薄大角膜角膜横径13cm，垂直径12cm小角膜角膜直径小于12cm角结膜皮样瘤（cornealdermoidtumor）角结膜鳞癌（cornealsquamouscellcarcinoma）接触镜引起的并发症代谢性上皮损害中毒性结膜炎过敏反应巨乳头性结膜炎感染性角膜炎角膜新生血管角膜内皮变化角膜接触镜角膜血管翳现代角膜屈光手术角膜移植术动态目的利用异体正常角膜，取代置换混浊、病变角膜，达到复明和控制角膜病变。移植片透明成功率75~95%决定因素客观因素：受眼情况供眼角膜质量人为因素：手术者技术水平和经验、学术水平现代角膜屈光手术角膜移植术动态手术方法穿透性角移、板层角移禁忌证干眼病、严重化学烧伤进行性新生血管形成急性炎症期免疫性移植排斥角膜移植术后现代角膜屈光手术手术方式：准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy，PRK)准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis，LASIK)准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assistedsubepitheliakeratectomy,LASEK)现代角膜屈光手术准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。现代角膜屈光手术准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术方法:首先用自动板层角膜刀切一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣,再用准分子激光在角膜基质内切削，切削后复位角膜瓣