医院价格投诉登记表1

医院价格投诉登记表投诉人姓名与患者关系联系电话投诉时间患者姓名患者性别患者年龄住院号或门诊卡号被投诉科室受理科室受理人反馈时间投诉内容记录人：记录时间：投诉人签字确认：调查核实情况记录：年月日处理结果记录：年月日反馈记录记录：年月日备注记录：年月日注：空白处空间不足时，可另加附页。