无创正压通气常见问题及处理-陈健霞

广州医科大学附属第四医院重症医学科主要内容定义；无创机械通气类型；无创机械通气与有创的区别及优点；适应症与禁忌症；应用程序；常见问题及分析。无创机械通气定义(definition)无创机械通气（noninvasiveventilation）是指无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气主要内容定义；无创机械通气类型；无创机械通气与有创的区别及优点；适应症与禁忌症；应用程序；常见问题及分析。类型类型正压通气:经鼻（面）罩压力控制、容量控制、压力支持通气等负压通气：各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、茄可衬衫等）高频胸壁压迫震动通气、膈肌起搏目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气主要内容定义；无创机械通气类型；无创机械通气与有创的区别及优点；适应症与禁忌症；应用程序；常见问题及分析。区别及优点无创与有创通气的区别根本区别-呼吸机与患者连接方式不同-无创通气：以口/鼻面罩和患者相连-有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或切开）无创与有创通气的区别其他区别-无创通气-有创通气高流量低压力，漏气低流量高压力，漏气补偿能力较好；补偿能力较差；监测报警系统简单；监测报警系统完善通气模式少；通气模式多多无空-氧混合器；多有空-氧混合器；常为单管路；常为双管路；无创通气的好处非创伤感染率低，几乎无VAP直接损伤、并发症少；保留患者正常功能（言语、进食、咳嗽），痛苦少，易接受使用方便，随时上机、撤机；有助于早脱机缩短插管时间、ICU住院时间；减少插管率无创通气的临床益处无创正压通气（NIPPV）的治疗目的漏气情况下保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗患者非常舒服最佳的临床疗效主要内容定义；无创机械通气类型；无创机械通气与有创的区别及优点；适应症与禁忌症；应用程序；常见问题及分析。适应症与禁忌症无创通气的基本条件神志清楚，治疗合作无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩2020/4/7Dr.YinshaojunOSAS临终关怀术后支持神经肌肉病变预防拔管后呼衰脱机肺栓塞肺炎心衰肺水肿COPD哮喘ALI/ARDS慢性呼衰急性呼衰适应症适应症逐渐扩大积极推荐（levelA）COPD急性加重急性心源性肺水肿（CPAP）免疫抑制患者可以试用（levelB）哮喘急性发作社区获得性肺炎（COPD患者）术后呼吸衰竭促进COPD患者的撤机肥胖低通气综合征应用证据不足（levelC）非COPD社区获得性肺炎、ARDS、严重创伤无创通气的临床应用指征（一）急性呼吸衰竭•PaO260mmHg；PaCO250mmHg•PH7.10•PaO2/FiO2200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征（二）慢性呼吸衰竭•PaO260mmHg；PaCO250mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症（相对）严重低氧血症（PO245mmHg）；严重酸中毒（PH7.2）；气道分泌物多/排痰障碍；严重感染；极度紧张；严重肥胖；上气道机械性阻塞。无创通气的禁忌症（绝对）呼吸心跳停止；自主呼吸微弱、昏迷；合并其他器官功能衰竭（消化道出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）；面部创伤、术后；误吸可能性极高；不合作。主要内容定义；无创机械通气类型；无创机械通气与有创的区别及优点；适应症与禁忌症；应用程序；常见问题及分析。应用程序无创通气的操作要点循序渐进床旁监测充分交流无创机械通气的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）无创呼吸机的应用过程-准备阶段具备的条件:↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创呼吸机的应用过程-连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者---面罩---接管---常规接管---机器避免在较高吸气压力状态下佩戴面罩，增加患者的不适。参数选择：低水平吸气压开始：8cmH2O，呼气压：4cmH2O开始，经过2-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，根据患者病情变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善血气分析的目标无创呼吸机的应用过程-上机阶段调整机器:S/T模式:低IPAP+RampEPAP↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持无创呼吸机疗效判断-有效指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定治疗时间和疗程：与基础疾病性质和严重程度有关，AECOPD的治疗时间3-6小时/次，1-3次/天。肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续性治疗。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭治疗大于4小时／d，2个月后进行疗效评估，如果有效长期应用。OSAS治疗6h／d。无创呼吸机疗效评估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关常见问题及处理（一）不耐受问题处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及处理（二）同步差□患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及处理（三）口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及处理（四）罩压伤主要在鼻梁部;可用纱布块垫于鼻梁处，用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及处理（五）恐惧获得患者信任常见问题及处理（五）胃肠胀气以最低的压力保证PaO2＞50mmHg少说话，使用胃肠动力药胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及处理（六）误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气常见问题及处理（七）排痰困难鼓励患者主动排痰常见问题及处理（八）睡眠性上呼吸道损伤睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP