骨髓炎

骨髓炎李杭虹四病区2随堂内容骨髓炎相关知识病历分析定义骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，骨的感染和破坏。外在因素：细菌毒力大小。内在因素：全身状况或局部骨骼抵抗力血源性创伤性蔓延性细菌┤血液循环开放创口邻近组织感染骨骼→骨髓炎├└致病菌：溶血性链球菌、白色葡萄球菌金黄色葡萄球菌┌途径好发部位骨髓炎好发于长骨糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。2020/4/7临床表现临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有破溃、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。急性骨髓炎慢性骨髓炎2020/4/71.热毒内蕴：恶寒发热，头痛汗出，烦渴引饮，食欲不振；小溲黄赤，大便干燥，局部漫肿，舨红灼痛，皮肤灼热，脓液稠粘量多色黄。舌质红，苔黄腻，脉洪数或弦数。多见于急性发作期。2.血虚寒凝：面色苍白，形寒肢冷，体倦力乏，腰酸膝软，小便清长，患处色白漫肿无头；或坚硬不消，酸楚疼痛，成脓难溃；或溃后难愈，脓稀色白，内芽淡白不长，或有窦道，经久不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟。3.气血两虚：面色无华，神疲无力，自汗纳减，心悸气短，窦道流脓清稀，肉芽浮生，其色灰白，愈合不良，舌质淡红，舌苔薄白，脉细或虚大。本证多见于晚期，x线摄片多见死骨存在，窦道经久不愈，气血日益消耗，正虚无力托毒外出。4.肝肾亏虚：形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，肢倦气短，心悸盗汗，肤干色悴，骨蒸潮热，局部肉削形羸，创口久溃不愈，窦道流脓清稀量少，或可见死骨。舌色红或红绛，苔少，脉细无力或细数。此证多见于晚期，可有肢体畸形，关节强直或病理性骨折并发。中医诊断辅助检查：实验室检查X线检查骨显象磁共振1.畸形由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。2.关节强直由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。3.癌变窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变，常见为鳞状上皮癌。并发症1.穿刺吸引术：减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔扩散2.开窗引流术：防止炎症扩散，以利分泌物引流。3.死骨取出术：治疗慢性骨炎最常见和基本的手术方法。4.带蒂肌皮瓣充填术：消灭骨空洞，将较近的正常肌组织、松质骨充填与缺损处。5.大块病骨切除术：一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈,某些不负重也无重要功能的患者。6.截肢术：适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。治疗2020/4/71.热毒内蕴：治法：补益气血。方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g(冲服)，炙甘草6g。2.血虚寒凝：治法：温经散寒、养血通络。方药：独活寄生汤加减。独活10g，细辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，当归12g，川芎12g，白术12g，生甘草6g。体虚者加党参12g，杜仲12g;病在上肢加羌洽9g，姜黄10g。3.气血两虚：治法：清热解毒、托里透脓。方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。金银花15g，连翘15g，野菊花15g，地丁15g，党参12g，白术12g，生黄芪12g，当归15g，山甲10g，角刺15g。热盛者加黄连9g，黄芩9g，栀子9g，去党参、白术、黄芪。4.肝肾亏虚：治法：阴虚者，养阴清热;阳虚者，温阳散寒。方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。阳虚者：阳和汤加减。熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g(烊化冲服)，补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。中医治疗2020/4/7健康宣教1.加强营养，增强体质。2.加强肢体锻炼，促进肌力恢复。3.告诫家属患者锻炼时要加以保护，以防跌伤等意外。4.若无严重合并症，常在3～6个月可恢复到生活自理。如发生压疮、肺部及泌尿系感染则往往影响病情恢复，或留有不同程度的后遗症。部分病人可死于合并症。上升性脊髓炎患者往往于短期内死于呼吸循环衰竭。2020/4/7预防1.疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生。2.外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因。3.对于感染性的疾病，应及早发现、及时治疗。4.开放性骨折首先要防止感染。已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散，在髓内针穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染，一旦发生，应特别注意,及时控制感染。2020/4/7病史简介姓名：邵富床号：0426床年龄：48岁主诉：右足底肿块切除术后创口渗出1年诊断：右足第五掌骨骨髓炎软组织缺损住院号：313038病情介绍患者1年前因右足底肿块，予“富阳市人民医院”就诊，行“肿块切除术”。术后切口愈合不佳，伴渗液，予换药等对症治疗后未见好转，为求进一步治疗，6月16日门诊以“右足第五掌骨骨髓炎伴软组织缺损”收住入院。入院内容生命体征：T37.0℃、P90次/分、R19次/分、BP127/77mmHg压疮评分：23分跌倒评分：0分疼痛评分：0分文化程度：高中身高：172cm体重：70kg专科&体格检查右足第五跖骨跖面可见1.5*3cm软组织缺损，内见肉芽过度生长，伴渗液，局部无明显红肿发热情况，末梢血循可。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，无皮下结节，气管居中，双肺呼吸音清，心界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。辅助处理右足创口：换药+渗出物细菌培养右足MR平扫：右足第五掌骨骨髓炎伴周围组织感染、第3、4跖骨及周围软组织肿胀心电图检查：窦性心律胸片检查：心肺膈未见X线改变相关血液检查护理问题皮肤完整性受损知识缺乏皮肤完整性受损一.相关因素：1.局部皮肤创口愈合不良。2.长期渗出液污染周围皮肤。二.主要表现：右足第五跖骨跖面见1.5*3cm软组织缺损，伴渗液，三.护理目标：1.患者创口周围皮肤及辅料清洁干燥。2.患者及家属配合观察敷料及皮肤情况。护理措施一.重点评价：1.患者是否存在发生皮肤完整性受损的高危因素。2.患者及家属是否配合观察敷料及皮肤情况。3.患者创口周围皮肤是否出现了破溃。二.相关护理：1.加强皮肤护理。2.指导患者及家属观察敷料及创口皮肤情况。3.根据病情变化及时换药，及时更换浸湿的敷料、床单位用物，保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。知识缺乏一.相关因素未接受相关专业教育。二.护理目标1.能了解相关专业知识。2.住院期间能了解相关治疗及护理。护理措施一.重点评价：患者是否存在相关知识缺乏的因素。二.相关护理：1.告知患者及时治疗的重要性。2.加强相关知识的宣教。3.根据病情变化进行相应指导。4.配合医生告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心。手术--6月19日患者在腰麻下行右足第五跖骨骨髓炎病灶清除+VSD负压吸引术，术后安返病房，带回留置导尿管一根，固定妥，通畅，右足敷料包扎妥，干洁，创面VSD敷料覆盖紧密，管型外露，持续负压吸引，生理盐水间歇冲洗，通畅，医嘱予抗炎消肿等治疗。查房评估-6月25日生命体征：T37.0℃、P90次/分、R19次/分、BP127/77mmHg压疮评分：20分跌倒评分：3分疼痛评分：1分现状患者现右足敷料包扎妥，干洁，创面VSD敷料覆盖紧密，持续负压吸引，生理盐水间歇冲洗，通畅，肢端暖，足趾活动感觉可。术后护理问题躯体移动障碍有伤口引流不畅和逆行感染的危险知识缺乏躯体移动障碍一.相关因素：1.手术后体力和耐力下降2.麻醉药物的影响3.由于VSD管道束缚下肢活动二.主要表现：1.患者不能自主翻身活动2.患者不能自主活动下肢三.护理目标：1.患者卧床期间生活需要得到满足。2.患者未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症。3.患者在帮助下可以进行局部活动。4.患者能独立或部分独立进行躯体活动。护理措施1.手术当天协助患者患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。手术次日指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。2.手当天协助患者翻身活动，移动躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤及预防压疮发生。手术次日能坐起，能自行活动四肢。3.手术次日指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：⑴等长收缩运动(关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动)，防止肌肉萎缩、软组织粘连。⑵关节至少每天作2-3次全关节活动，以防僵硬。有伤口引流不畅和逆行感染的危险一.相关因素1.引流管扭曲受压。2.血凝块、脓渣堵塞。3.伤口冲洗、引流装置被污染。4.机体抵抗力低下。二.主要表现：右下肢有VSD冲洗引流管二.护理目标1.患者及家属能配合维持伤口引流通畅。2.患者伤口引流通畅。3.患者伤口未发生逆行感染。护理措施一.重点评价：1.患者冲洗引流装置是否通畅。2.患者是否发生了逆行感染。二.相关护理1.向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性。2.妥善固定冲洗、引流装置，防止松动和脱出。（1）及时检查各连接接头。（2）翻身时妥善安置管道，以防脱出。3.保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。4.冲洗管液瓶高于伤口，引流瓶低于伤口，保持负压状态，以维持通畅。5.钻孔或开窗引流术后24小时内快速灌洗，以后每2小时快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。6.观察和记录引流液的质、量及色，保持出入量的平衡。7.出现滴入不畅或引流液流出困难，应检查是否有血（脓）凝块堵塞、管道受压扭曲，及时处理，以保证引流通畅。8.及时更换冲洗液，倾倒引流液，防止发生逆行感染。知识缺乏一.相关因素：未接受相关专业教育二.护理目标：1.患者了解VSD2.VSD管道的相关注意事项3.使用VSD的目的及重要性。2020/4/7负压伤口治疗是近十年来开展的一种伤口治疗新方法，VSD即为其中一种，即封闭负压引流（VaccumSealingDrainage）已在临床上各科得到了应用和发展，该疗法有助于改善局部血流，减轻组织水肿，减少细菌数量，促进肉芽生长。VSD护理措施1.VSD负压观察：需观察负压源的压力是否在规定范围内，VSD敷料是否塌陷，引流管管型是否存在，有无大量新鲜血液被吸出，（如吸引机损坏所致负压力不够，中心负压表头损坏，引流通道接头处漏气停电，电源断开中心负压停止，引流管被病人体重压迫，折叠等），此时需要根据具体情况具体处理。2.班内冲洗液、引流瓶及时更换，防止逆流，在更换时为了防止引流管内的液体流到VSD敷料内，先钳住引流管，关闭负压源，然后更换。护理措施3.观察敷料情况：VSD敷料有无鼓起，是否可见管形，VSD敷料内是否有血块及其他物质淤积，有时会透过半透膜发出臭味，敷料上出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等各种污秽的颜色，应及时报告医生并配合处理。4.密切观察VSD膜密闭性：一般漏气部位为引流管或固定钉的系膜处，以及三通接头处，皮肤褶皱处，边缘有液体渗出处。及时报告医生进行处理。5.密切观察引流液：当发现有大量新鲜血液被吸出应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动出血，并做出相应的正确处理。2020/4/7