食管癌手术并发症的防治

食管癌手术并发症的防治食管癌切除术解剖行程长，对病人生理干扰大，手术后并发症多，并发症死亡率高。根据OESO公布的资料1980年的回顾性调查中，食管癌手术死亡率为30％。从1940年在我国开展第一例食管癌手术至今半年半个世纪的食管外科，并发症防治是首要的和主要的研究重点。近年来，随着外科学的飞速发展以及麻醉学，ICU和营养支持的发展，手术的并发症已经有极大的减少。困扰食管外科近60年的并发症得到了极大的改善，临床研究的重点已从并发症防治转向早期诊断，和提高手术病人的生命质量。各种并发症的发生率在不同的国家，医院以及手术医生存在很大差异。并发症问题仍是目前食管外科临床工作中一刻也不能掉以轻心的事情，一旦忽视，即可致悲剧性的并发症发生。食管手术并发症多达10多种，常见的有：吻合口并发症；呼吸道并发症；胸胃并发症；损伤并发症。一吻合口并发症（一）吻合口瘘A发生率70年代－－20％，80年代－－10％，90年代－－3％。B死亡率吻合口瘘死亡率38.1％～53.6％。食管癌术后死亡原因40％～50％是吻合口瘘。吻合口瘘的原因导致术后吻合口的原因比较复杂，但其本质是吻合口愈合过程未能完成。组织对合不良正常愈手术技组织血运不佳合条件术缺陷吻合口张力过大不能满吻合口细菌感染足吻合术前放化疗口营养不良，贫血组织瘘围术期免疫力低下愈合处理缺长期缺氧能力陷代谢疾病下降吻合口瘘的诊断症状：高热，寒战，胸痛，呼吸困难。体征：面色苍白，气管偏移，胸腔积液，伤口感染穿刺或引流物：组织腐败味，深褐色，食物，消化液，混杂。造影：造影剂外溢，美兰自引流物流出。颈部吻合口：红肿，分泌物增加，消化液，食物溢出。鉴别诊断：胸胃穿孔，脓胸。吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘：保守治疗。拆开伤口引流；建立肠道营养通道。胸内吻合口瘘：保守治疗和手术治疗。保守治疗保守治疗指针：1衰竭，生命垂危不能胜任麻醉和手术者；2术后2周以后的晚期瘘；3小瘘口，感染已局限者；4引流量少于200ml／日，无全身症状保守治疗方法：1充分引流；2营养支持（肠内）；3控制感染；4充分保护肺；5充分促进伤口愈合：药物；6封堵瘘口：胶，支架。手术治疗手术指针：1吻合口瘘发生在2周以内者；2全身中毒症状明显者；3全胸腔感染肺不张者；4瘘口大，引流量多者；5能胜任手术和麻醉。手术原则：1清除感染物；2堵截感染来源；3重建消化道；4打通肠内营养。手术方法：1食管外置，胃口封闭法；2吻合口修补法；3吻合口切除重建。吻合口瘘的预防：1掌握伤口愈合的条件；2熟悉科学的吻合技术和吻合方法；3合理的围术期处理。（二）吻合口狭窄A发生率：国内报道：0.5％～5.9％；国外报道：9％～16％。B吻合口狭窄的原因：吻合口二期愈合或延期愈合的结果。组织对和不良吻合口细菌感染延期愈合吻合口瘘吻合器使用不当组织缝线过粗或过密损伤吻合钉过重反流性食管炎吻合口放射性食管炎纤维过瘢痕体质增生肿瘤复发吻合口术后长期进食流质狭窄C吻合口狭窄的诊断：直径症状轻度0.5～1.0cm进食固体食物困难中度0.3～0.5cm进半流质困难重度﹤0.3cm流质困难功能性吻合口狭窄D吻合口狭窄的治疗1扩张治疗适应症：除肿瘤复发外所有狭窄的首选方法。时机：术后1～3月。方法：1直视橄榄金属扩张探条法；2透视气囊扩张法；3沙氏扩张器扩张法。2支架治疗3手术治疗适应症：a扩张治疗无效；b疑局部复发；c狭窄长，成角不宜扩张者。手术方法：a纵切横缝法；b肌皮辬成形法；c前半吻合口切除法；d吻合口切除再吻合法；e短路法。二呼吸道并发症食管癌手术后呼吸道常见的并发症：肺部感染；急性呼衰；液气胸和肺不张。（一）肺部感染A发生率80年代食管癌术后肺部感染情况报告者病例数发生数％死亡数％邵令芳55071001.84646黄国俊1572744.72027蒋耀光374246.41042赵雍凡637578.92239B肺部感染的原因1吸烟，慢支炎，哮喘；2营养不良，全身抵抗力下降；3术中肺损伤；4术中气管损伤所致；5数后低血压时间过长；6术后排痰不好；7术后肺不张，气胸，液胸处理不及时；8术后胃食管反流。C肺部感染的预防和治疗1针对上述原因采取预防措施；2良好的麻醉方法；3提高手术技巧，缩短手术时间；4术后带管回ICU；5环甲膜穿刺法；6气管切开；7减少术后胸胃扩张。（二）食管癌术后急性呼衰A发生率：637例食管癌并发症发生情况名称发生数％死亡数%吻合口瘘274.22074呼衰385.972258肺部感染578.9511.75B常见原因原因发生数死亡数痰液增多，排痰无力86痰液增多，排痰无力，气胸72痰液增多，排痰无力，脓胸44痰液增多，排痰无力，肺不张11哮喘持续状态21张力性气胸60吸入性肺炎44ARDS64C治疗1抢救：a迅速判明呼衰原因治疗；b气管内插管清除呼吸道分泌物；c呼吸机治疗挽救生命。2进一步治疗:a逐步纠正内环境紊乱；b痰培养寻找致病菌，应用抗生素；c适时切开；d床旁照片了解胸腔内情况；e及时打通肠内营养。（三）食管癌术后液气胸和肺不张A常见原因：1肺大疱，胸腔粘连致肺损伤；2痰液阻塞支气管；3支气管损伤；4自发性气胸；5胸腔引流不畅；6肺部感染；7胸胃扩张。B治疗方法：1胸腔引流；2鼓励咳嗽；3雾化，驱痰药；4环甲膜穿刺；5支气管内吸痰；6手术。三胸胃并发症食管癌切除胃食管吻合术后胸胃可发生：出血；穿孔；扩张；反流。（一）胸胃出血A发生率：0.25％～1.98％B常见原因和部位a应急，损伤所致的粘膜糜烂广泛出血；b器械处理胃断面；c吻合口出血；d胃切口出血。C临床表现和处理1胃管内黑色或鲜红血引流出；2血压下降，心率增加；3全身用止血药；4局部用止血药；5制酸药；6输血输液；7手术处理。（二）食管癌手术后胃穿孔A临床表现，处理方法和预防与胸内吻合口瘘相同。资料表明：在二次开胸处理吻合口瘘病例中有24.4％是胸胃穿孔。B常见原因：1胃壁挫伤，血肿，血管栓塞，血运不良致胃壁坏死；2急性胃扩张；3应急性溃疡；4脾胃韧带过短；5胸胃缝合时胃壁损伤撕裂；6术中，术后长时间低血压；7胸腔引流管压迫胃壁坏死。（三）食管癌术后胸胃扩张（又称食管癌术后胸胃排空障碍）发生率：总体5～10％。位置：右胸＞左胸。吻合口：颈部＞胸部；弓上＞弓下。常见原因：1双侧迷走神经切断2糖尿病3胃壁损伤4胃缺血5胃减压不良6幽门、十二指肠过度牵拉7膈肌裂孔狭窄8胃扭转9胸腔负压10肺不张胃壁肌肉张力下降胃液储留胃十二指肠压力梯度下降临床表现：1呕吐；2气促；3突然窒息死亡；4X片，CT检查；5治疗和预防；6针对原因预防；7胃肠减压；8胃肠双向置管。（四）食管癌术后胃食管反流A发生率：100％。B原因：1正常抗反流机制破坏；2吻合口上下形成共同通道；3短食管，胸腔胃。C临床特点：1终生反流；2多为无症状反流；3无需抗反流手术或幽门成形术。D治疗和预防：1胸胃置于食管床内；2预防胸胃扩张；3半卧位，患侧卧位；4制酸药：洛赛克20～40mg／d。5促胃动力药：胃复安：5mgTid；吗丁林：10mgTid；西沙比利；红霉素。6治疗糖尿病。四损伤并发症食管癌术后与术中副损伤有关的并发症包括：1乳糜胸；2膈疝；3声嘶；4气胸肺不张。