唾液腺常见疾病

GannanMedicalUniversity第十二章唾液腺常见疾病SalivaryGlandDiseases概述•三对大唾液腺(腮腺、颌下腺、舌下腺)；小涎腺分布广泛•唾液腺分泌唾液功能•炎症、舍格伦综合征、肿瘤及类瘤样病变第一节唾液腺炎症•化脓性、病毒性和特异性三类•腮腺＞颌下腺＞舌下腺、小涎腺急性化脓性腮腺炎（acutepyoginicparotitis）病因•以前——腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见）•慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤•病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时——逆行性感染腮腺临床表现•常单侧发病；•红肿热痛，以耳垂为中心；•导管口红、挤压有脓性分泌物;•脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。诊断与鉴别诊断•临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。•辅助检查血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染扩散。•鉴别诊断：–咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点，张口度导管口–流行性腮腺炎：流行史、导管口，淋巴比例治疗•应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。•抗生素选择患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。•局部治疗，保持口腔卫生。•切开引流–指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身症状–方法：局麻，“S”切口，逐个切开，置引流条•保守治疗：热敷等理疗，1％毛果芸香碱、Vitc片含服慢性复发性腮腺炎（chronicrecurrentparotitis）病因儿童和成人均可发生，转归不同。•儿童——先天结构异常或免疫缺陷，免疫系统发育不成熟，上感或口腔病灶容易逆行性感染腮腺。•成人——儿童复发性腮腺炎延期愈合而来。临床表现儿童以5岁最多见，男多于女。腮腺反复肿胀不适，较流行性腮腺炎轻，皮肤潮红，挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出。数周或数月发作一次不等，年龄越小，发作越频繁。诊断和鉴别诊断诊断：根据临床表现及腮腺造影（末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓。主导管及腺内导管无异常）鉴别：儿童流行性腮腺炎（特点）；成人与舍格伦综合征鉴别。治疗儿童复发性腮腺炎多在青春期后自愈。增强抵抗力，减少复发为原则。多饮水、按摩腺体帮助排空，保持口腔卫生，刺激唾液分泌。炎症急性发作可用抗生素。慢性阻塞性腮腺炎（chronicobstructiveparotitis）•病因：导管阻塞，唾液排出不畅–局部因素：导管口损伤，疤痕愈合；–结石、异物：远端导管扩张–导管系统过长、狭窄。临床表现•多为单侧受累，也可双侧，不明确起病时间；•腮腺区反复肿胀，与进食有关，挤压有“咸味”从导管口流出，顿感轻松；•腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。病程久者，腺体萎缩，颊粘膜下扪及腮腺导管呈条索状；•腮腺造影：导管狭窄，部分扩张似腊肠状。诊断和鉴别诊断•诊断：临床表现＋造影（结石、导管扩张、狭窄，呈腊肠样改变）•鉴别：–Sjogren综合征–成人复发性腮腺炎治疗•保守治疗：–成人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）；–促进腺体分泌，温盐水漱口。唾液腺镜冲洗灌注药物。•手术治疗：保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。涎石病与颌下腺炎•涎石病：腺体内或导管内钙化沉积，导致唾液排出受阻、继发感染。•部位：颌下腺、腮腺、小涎腺•颌下腺多见的原因：–导管较长，弯曲，逆动力运行–唾液成分（钙磷浓度高）••临床表现•２０～４０岁中、青年人多见。•堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。•炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮肤颜色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。•X线：颌下腺90％可见，腮腺透射，小涎腺病理查见诊断•根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊•辅助检查：下颌咬合片，腮腺涎石具有X线透射性。一般不作涎腺造影。•鉴别诊断：–舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、X线（一）–颌下腺肿瘤：病史（堵塞），进行性长大–颌下间隙感染：牙源性、分泌液正常、无堵塞史治疗•一般手术治疗，目的：取出涎石，促进唾液排除，缓解症状，全身抗炎治疗。•颌下腺导管取石术•颌下腺切除术第二节舍格伦综合征•定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，90%发生于中年妇女。•病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者称为继发性。•涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。临床表现•眼部症状：眼干（泪腺病变、泪液↓）→异物、烧灼、磨擦感，失明。•口腔病变表现：口干（涎腺病变，涎液↓）→口腔灼热，发粘，味觉失常；30－60％涎腺肿大（腮腺），易发龋齿。•结缔组织疾病：类风湿关节炎、红斑狼疮等。•腺体肿大以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。诊断•询问病史•检查–泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造影检查。•诊断标准：诊断标准不统一–原发性Sjogren综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎–继发性Sjogren综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原发性综合征一个或以上标准•多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。•治疗•尚无最佳疗法，治疗全身性疾患和改善局部症状。•对症治疗–眼干－滴眼药物–口干－湿润口腔（漱口）–腮腺炎－抗生素•中医辨证施治•免疫治疗•手术治疗：结节型－可摘腺体•第三节唾液腺粘液囊肿最常见的唾液腺瘤样病变。•病因：导管、腺体破坏—外渗性囊肿（80%以上），无上皮衬里，由创伤引起；导管阻塞—储留性囊肿。•临床表现：–粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年–舌下腺囊肿：三种表现，穿刺有粘液丝临床表现–粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年–舌下腺囊肿：三种表现（单纯型、口外型、哑铃型），穿刺有粘液丝诊断与鉴别诊断•诊断：不难，需鉴别如下疾病：–口底皮样囊肿：口底正中，面团样，无波动感。–颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。治疗•沾液囊肿：–注入2％碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，不再分泌–手术摘除•舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，囊壁不处理，抽吸，加压第四节唾液腺肿瘤•组织来源广泛，95%来自于腺上皮。•肿瘤类型多样，生物学行为复杂而特异。•临床治疗主要依据其病理和生物学特点而制定，预后各异。多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）•混合瘤，属于上皮源性肿瘤。出现粘液、软骨样组织为特征，组织病理形态学上多样性表现。•唾液腺腺最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。•是具有侵袭性，包膜不完整。•部分可恶变，属“临界瘤”。临床表现•最常见于腮腺，次为颌下腺，舌下腺极少见。小唾液腺以腭部多见。30~50岁。•无痛、缓慢渐进性生长，无意中发现，质韧、活动、表面结节状。•瘤体再大也不影响面神经功能。•腮腺深叶混合瘤，软腭膨隆，软腭偏斜，不影响张口。•突然出现生长加速，伴疼痛、面瘫等症状时，应考虑恶变可能。诊断•根据病史和临床表现；结合B超、CT等影像学检查•细针吸细胞学检查•术中冰冻注意：大唾液腺肿瘤禁忌切取活检，以免造成种植转移治疗•腮腺多形性腺瘤的功能性手术：包括肿瘤在内的正常腮腺组织内切除、保留面神经。•颌下腺肿瘤连同腺体一并切除不能单纯摘除肿瘤，即剜除术Warthin瘤•又名腺淋巴瘤（adenolymphoma），为迷走于淋巴组织中的腺体肿瘤变。•好发于男性，男女之比约为6:1，与吸烟有关。主要发生于腮腺。占腮腺良性肿瘤的20.6%。•常见部位是在腮腺下极，无自觉症状，可有消长史。•类圆形、光滑，质地软，有时有囊性感。常呈多发性诊断•根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。–99mTc核素显像：热结节治疗及预后•Warthin瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术者，易复发，后主张连同肿瘤周围0.5cm正常腺体组织切除术。术中须切除腮腺后下极及其周围淋巴结。•彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良好。粘液表皮样癌（mucoepidermoidcarcinoma）•涎腺粘液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。•发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。临床表现•高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等，可有面瘫，但淋巴及血行转移率低。•低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛，有面神经麻痹症状。颈淋巴转移率高，可出现血行转移。术后易复发。诊断与治疗•高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。•最后确诊主要靠病理诊断。•手术治疗，化疗，放疗，生物治疗预后•粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma）•腺样囊性癌在小涎腺中发病率较高，最常见于腭部和腮腺及颌下腺；发生于舌下腺的肿瘤多为囊性腺样癌。在口底、牙龈及唇部等也可发生。在颌下腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。重要临床特点–肿瘤易侵犯神经并沿神经扩散：•发生于腮腺者•发生于腭部者•发生于颌下腺者–肿瘤浸润性极强，与周围组织界限不清。–手术后易复发，复发率可高达30%~50%。–肿瘤沿血循环发生远处转移。转移率可高达40%，为口腔颌面部恶性肿瘤中发生远处转移率最高的肿瘤之一。主要转移到肺。–颈淋巴结转移率低。故一般不需进行选择性颈淋巴清扫术。预后•腺样囊性癌手术后易复发，对腺样囊性癌手术后配合放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率，而化疗一般认为对腺样囊性癌治疗作用不明显，且因其毒副作用较大，故很少应用。•临床实验证明，有些病例出现远处转移之后，肺部转移灶一般进展缓慢，患者可以较长期带瘤生存，故对有远处转移的病例，如果原发灶能够彻底切除，仍可考虑作原发灶的手术治疗。•影响预后的因素：组织病理、发病部位、临床分期、神经血管受侵、远处转移、治疗方式。唾液腺肿瘤•腮腺解剖：深、浅叶•良性腺瘤临床表现：–病程长，膨胀性生长，无痛性肿块，有纤维包膜，周界清楚，表面光滑或呈分叶状，不粘连，移动。–腮腺深叶的肿瘤常向咽侧及软腭方向生长，咽侧膨隆、软腭肿胀、扁桃体及悬雍垂移位；并将咽旁间隙内的组织结构推向内侧，双手触诊时，可感到颈部大血管的移位和搏动，这种检查可以鉴别肿瘤是否来源于腮腺深叶（咽旁肿瘤）。•恶性涎腺肿瘤临床表现：诊断•腮腺区包块类型繁多，治疗方案不尽相同，故在手术前明确诊断是十分重要的。通过详细询问病史及仔细的望诊、触诊等检查，结合涎腺肿瘤的临床表现特点，常可作出初步的判断。例如长期生长缓慢的符合良性腺瘤临床特点的涎腺肿瘤，近期内突然生长加速、并出现疼痛、皮肤或粘膜溃疡或面瘫等症状应考虑为腺瘤恶变。•诊断方法–B超和彩色多普勒超声–涎腺造影诊断–细针吸取活检–快速冰冻活检：术中行冰冻活检以确定其良、恶性以及手术方案，具有实用价值。最终确诊靠病理切片检查。–为避免破坏包膜的完整性而造成肿瘤细胞外溢和种植，故对腮腺区及颌下腺的包块禁忌做活检。