急救中心质量安全管理与持续改进评价标准(修改后)

1急救站点质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理61、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。建立与完善急诊管理信息系统，动态监测影响医疗质量与安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率。要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成功率≥85%，急诊病历甲级率≥90%①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤未建立完善的管理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.50.50.5111.552、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见1.5210.553、对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查1次①缺人员培训计划②缺培训记录③抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104、制定全员质量培训计划业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论记录的操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量管理要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分11122急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平。⑤无开展新技术、新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺临床工作统计数据资料1211201、急救物品完好率100%2、急救车辆完好率≥80%3、车辆状态修改及时率90%。4、白天急救反应时间≤5分钟。5、救治显效、有效、稳定率≥90%6、现场心肺骤停复苏成功率≥1%7、通讯设备完好率100%8、设备仪器完好率≥95%①急救物品不齐全②急救车辆不达标③车辆状态及时率不达标④平均反应时间不达标⑤救治率不达标⑥心肺复苏成功率不达标⑦通讯设备不达标⑧设备仪器不达标22333322二、医疗规范（44）81、有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5分钟、病区医师10分钟内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意见①缺医务科对急诊科的质量监控制度②缺临床、医技科室支持制度③未落实临床、医技科室支持制度④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达⑤病历书写与抢救记录不符合规范要求⑥无24小时上级医师查房记录1.51.5211182、有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5分钟内；10分钟内完成危重患者的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间内完成处置流程13223、有主要抢救设备与设施目录，保证抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班，有①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备1138抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5分钟到位③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位111111三、医疗安全（30）91、医务人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论建立急危重症患者“危重程度评分”制度，救治急危重症患者的病历中有“危重程度评分”的记载①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医务人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故报告处理程序⑥缺医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺“危重程度评分”制度⑩未落实“危重程度评分”制度10.510.511111122、对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏1次扣0.5分③缺安全保卫制度0.510.533、落实“危重患者管理制度”，科室要加强危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班①未落实“危重患者管理制度”内容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分124、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分1143护人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益0.50.5四、核心医疗制度95、有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急能力，要求熟练掌握，反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重患者的“诊疗常规”，并熟练掌握的应用①缺“急危重患者处理应急预案”②员工对“急危重症患者处理应急预案”不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉⑤缺应急预案演练记录，未进行模拟演练⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱11.511.51.511.546、有科室“人员紧张替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺科室“人员紧急替代制度”②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录12161.急诊首诊负责制度落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“急诊首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.5112、晨会与值班交接班制度科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及①医师交接班本存在漏交、漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班1154床头双交接班，医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗1153、抢救工作制度科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果12254、优先诊疗程序科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊到进行处置的时间（分钟），含必要检查及治疗项目实施时间①缺“根据病情优先获得诊疗和程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时1211