早教中心到访咨询表

到访咨询表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：填表人：父亲()母亲()其他人填表日期年月日一、家庭情况请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员：同住人数()1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①高中及以下()②大专()③本科()④研究生及以上()(2)个性特点：①外向()②中间()③内向()⑶每天陪孩子的时间2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①高中及以下()②大专()③本科()④研究生及以上()(2)个性特点：①外向()②中间()③内向()⑶每天陪孩子的时间二、婴幼儿发育情况（一）生长发育1．出生时体重()克2．喂养方法：①母乳()持续（）月，说明②人工()③混合（）3．发育情况：①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话三、教育养育及生活情况(一)教育形式1、是否上过早教：；什么品牌：(二)自理能力1．自己能控制大小便()2．知道温暖饥饱()3．自己吃饭()4．自己会洗脸刷牙()5．自己穿脱衣服()(三)家长对婴幼儿的养育1、主要带养人①父亲()②母亲()③父母亲()④其他()谁2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币）①500~1000（）②1000~2000（）③2000~3000（）④3000以上（）3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？①食品饮料②服装玩具③教育培训④亲子娱乐⑤医疗保健请按照高低顺续填写4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？①500~1000（）②1000~2000（）③2000~3000（）④3000以上（）5、您主要从哪里获得育儿知识？①专业机构（）②书本（）③网络（）④老人教（）其他（请说明）6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序：①育儿咨询、讲座②宝贝集体活动③宝贝比赛④父母交流⑤育儿产品推荐请按照喜爱的顺续排列7、您关注孩子哪些方面的发展?①人际交往②语言③自理能力④数理逻辑⑤感觉统合⑥观察能力⑦想象创造⑧行为习惯其他8、您通过什么渠道了解到我们的？①网络②店招③朋友介绍④宝宝活动⑤其他商家其他9、您是使用什么交通工具过来的？①步行②自行车/电频车③公共汽车④私家车⑤出租车接待教师：填表时间：