重症急性胰腺炎MDT讨论

重症急性胰腺炎MDT病例讨论1•2《报告》在品种选择上偏向广谱的品种，三代头孢菌素的使用量明显增大，重新成为使用量最大的抗菌药物，喹诺酮类药物的构成比也从第三位升至第二位。目前，我国抗菌药物不合理使用主要表现在：品种选择、手术患者首次预防用药时机和联合用药等方面。近年来，碳青霉烯类抗菌药物的使用量及使用强度均呈增加趋势，提示现阶段临床对该类抗菌药物的过度依赖，应当引起关注。团结敬业奉献创新《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告》（2017年版）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据2011年2012年2013年2014年2015年2016年消耗量（万DDDs）184.4210.2236.0299.6350.7429.94占总体构成比（％）2.63.34.04.75.46.35使用强度（100·DDDs/人天）1.831.852.042.362.613.09消耗金额（万元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0碳青霉烯类抗菌药物使用情况世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性的“超级病菌”，损失会高达20万亿美元。•3“MDT+AMS”单一科室诊治或会诊呼吸科感染患者血液科ICU检验科、临床药学、医务部等传统治疗模式现代诊疗模式疑难复杂感染性疾病•最佳方案•最佳结果AMS•最少毒副反应影像科感染科MDT多学科协作MDT多学科协作•4病例特点典型重症急性胰腺炎诊治病例伴有严重腹腔感染CRE感染多学科合作病史摘要患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入院。主诉：饱餐后腹痛1日余现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎”收入胰胆外科。既往病史：自述高脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作5次。生命体征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)，肌紧张(+)，移动性浊音阴性。经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。患者于17:30出现“心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿”。病史摘要7辅助检查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC27.06×109/L，NEUT%91.6%PCT0.05ng/mL；CRP193.00mg/L；氧合指数150；病史摘要2018-5-26（发病当日）重症急性胰腺炎MODS腹腔积液高脂血症初步诊断早期ICU强化治疗生长抑素及其类似物制剂液体复苏脏器功能保护氧疗,机械通气ICU早期持续性血液滤过治疗阶段性营养支持模式治疗经过治疗经过5月29日（D2）查体：T38.3℃，P107次/分，BP108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸,氧浓度60%。患者一般状态差，意识烦躁，全腹压痛，下腹为重，肌紧张。辅助检查：床旁彩超检查：右侧胸腔积液胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失血分析：WBC15.17×109/L，NEUT%84.34%；PCT4.62ng/mL；CRP266mg/L；肌酐126.20umol/L；血气分析：PaO278mmHg。处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养115-28（D1）治疗经过讨论1该患者抗感染方案如何确定？1314脓毒症的筛查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸频率22次/分以上以上3项中符合2项，疑似脓毒症。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后疑似感染病人的诊断流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-1015序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）16对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整体病死率约10%，显著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整体病死率。同样，SOFA≥2者要比SOFA2者的死亡风险增加2.0～2.5倍。JAMA.2016Feb23;315(8):801-1017ICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制18起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.192、腹部一般两周以后该患者胰腺坏死及渗出不能排除早期感染1、肺部临床表现影像学：胸片存在滞后性，胸腔积液经验应用抗生素病人可能的感染部位3、微生物学检查：可能感染部位的引流及微生物检查20患者患者发热、PCT↑、WBC↑的原因？•胰腺炎SIRS•药物热•脱水热•内分泌•吸收热*社区获得性感染*院内获得性感染导管？肺部？腹腔？CDI？泌尿系？21UNDERDOSINGChest.2011;139(5):1210-1220ImplicationsofMODSonAntibioticPKGIdysfunctiontissuehypoperfusionhepaticdysfunctionrenaldysfunctionDecreasedabsorptionofenterallyadministeredmedicationDecreasedantibiotictissueconcentrationDecreasedproteinbindingofhighly-bounddrugsDecreasedmetabolismoflipophilicdrugsDecreasedeliminationofhydrophilicdrugsOVERDOSINGMODS对抗菌药物PK的影响2223根据抗菌药物的PK/PD调整给药剂量按PK-PD特性分类时间依赖性短PAE（TMIC）:β-内酰胺类（青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,碳青霉烯类）,利奈唑胺,大环内酯类,氟胞嘧啶,克林霉素1时间依赖性长PAE（AUC0-24/MIC）：万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替加环素,氟康唑,四环素,阿奇霉素2…!!3浓度依赖性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉素B24抗菌药物分类PK/PD参数参考值β-内酰胺类T＞MIC＞50a，＞70b氨基糖苷类Cmax/MIC10～12氟喹诺酮类AUC/MIC＞25a，＞100b奎奴普丁/达福普汀AUC/MIC＞50c，＞70d利奈唑胺AUC/MIC＞80万古霉素AUC/MIC＞400达托霉素AUC/MIC189e替加环素AUC/MIC7，20fa：轻度感染免疫功能正常者；b:重度感染和免疫功能受损者；c:7.5mg/kgq12h，d:7.5mg/kgq8h；e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌抗菌药物PK/PD参数参考值25剂量调整维持剂量初始剂量根据PK-PD调整抗生素剂量26Chest.2011;139(5):1210-1220对于β内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因为Vd大幅度的提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔）27我们的方案(讨论结果)注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0q8hivgtt285月30日（D3）查体：T：37.4℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg。患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。辅助检查：血分析：WBC14.60×109/L，NEUT%78.64%；PCT10.67ng/mL；CRP470mg/L；胸水常规检测：白细胞1180/mm3处置：行彩超引导下左侧胸腔穿刺引流，当日引流出1000mL液体29治疗经过5月31日（D4）行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送检。30治疗经过6月2日（D6）查体：T36.8℃，P106次/分，R45次/分，BP139/70mmHg，SaO292%。患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。辅助检查：血分析：WBC25.67×109/L，NEUT%81.44%；PCT6.44ng/mL；CRP336mg/L；肾功能：肌酐109.10umol/L31治疗经过326月2日（D6）胸水细菌培养6月3日（D7)腹水细菌培养33讨论2患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸水细菌培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第7天腹水培养出粪肠球菌，感染治疗方案如何调整？34356月2日（D6）胸水细菌培养6月3日（D7)腹水细菌培养36EurJClinPharmacol2016Jun;72(6):697-702.Methods:Sixty-sevenpatientswithSAPwereincluded.TheFPIAmethodwasusedtomeasurevancomycinserumtroughconcentrations.在SAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加大万古霉素的剂量。SIRS低蛋白血症SIRS→破坏血管内皮及实质细胞→毛细血管通透性增加→药物渗漏↑→血药浓度↓SIRS→心输出量↑→第三间隙液体↑→Vd↑→血药浓度↓低蛋白血症→游离药物↑→肾脏清除游离药物↑→CL↑→清除相血药浓度↓可能的原因1.AdaptedfHoneybourneD,etal.JAntimicrobChemother.2003;51:1431-4and[erratum]2003;52;536.2.GeeT,etal.AntimromicrobAgentsChemother.2001;45:1843-6.3.LoveringAC,etal.JAntimicrobChemother.2002;50:73-7.4.PfizerInc.,dataonfile.5.GendjarSR,etal.ASN/ISNWCN2001,Abstract2205.组织/体液利奈唑胺给药剂量药物浓度(mg/L)血浆/血清组织/体液穿透率(%)上皮细胞衬液1600mgq12hPO(6剂)13.425.120