泌尿及男性生殖系统肿瘤课件

泌尿及男性生殖系统肿瘤睾丸肿瘤特点与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短有可靠的肿瘤标记物（aFP及HCG）外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤发病率生殖细胞肿瘤相对少见。在美国发病率为3/10万人口，约占美国男性恶性肿瘤的1%。1998年估计美国有7,600新例，400人死于本病，是15-35岁年龄组中最常见的实体瘤。在中国发病率为0.8/10万人口，估计每年有5,000新病例，但死亡情况不详。北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。70年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%，目前90%以上可治愈。病因学（一）1.隐睾病：•正常人群中约1/500，隐睾肿瘤的机会为10%-12%，比正常人高出10-40倍•睾丸下降不全的儿童将有1%-5%发生睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约5%恶变，腹股沟及内环区1%恶变。•6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生肿瘤的机会。•睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会为25%病因学（二）2.遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（Klinefelter`s综合征）有关。罕见的还有P53基因变异。3.种族因素：美国白人比黑人发病率高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见。诊断要点通常表现为无痛性睾丸肿大，近45%患者会有睾丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见。体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施根治性睾丸切除术。术前测血清-HCG、-AFP、LDH以利监测治疗结果分期可依据胸片、腹部和盆腔CT、胸CT组织学分类精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤胚胎细胞癌畸胎瘤成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤恶性转化型畸胎瘤卵黄囊肿瘤绒毛膜上皮癌混合型生殖细胞肿瘤多胚胚胎瘤TNM分期（一）（AJCC2002）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯原发肿瘤（pT）TNM分期（二）（AJCC2002）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价N0无区域淋巴结转移N1孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cmN2孤立淋巴结转移，最大径2cm，5cm；或多个淋巴结转移，任一个最大径可2cm，但均5cmN3淋巴结转移，最大径5cm区域淋巴结（N）TNM分期（三）（AJCC2002）MX远处转移未能评价M0无远处转移M1远处转移M1a区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移M1b肺以外的脏器转移远处转移（M）TNM分期（四）（AJCC2002）SX标记物分析未进行或结果不能评价S0标记物测定在正常限度以内S1LDH1.5×N和HCG5000mIU/ml和AFP1000(ng/ml)S2LDH1.5~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml)S3LDH10×N或HCG50000mIU/ml或AFP10000(ng/ml)N示正常LDH的上限血清肿瘤标志物（S）TNM分期（五）（AJCC2002）0期pTisN0M0S0I期IA期pT1N0M0S0IB期pT2N0M0S0pT3N0M0S0pT4N0M0S0IS期任何TN0M0S1-3TNM分期（六）（AJCC2002）II期IIA期任何TN1M0S0任何TN1M0S1IIB期任何TN2M0S0任何TN2M0S1IIC期任何TN3M0S0任何TN3M0S1III期IIIA期任何T任何NM1aS0任何T任何NM1aS1IIIB期任何TN1-3M0S2任何T任何NM1aS2IIIC期任何TN1-3M0S3任何T任何NM1aS3任何T任何NM1b任何STNM分期（七）（AJCC2002）治疗原则（一）SeminomaI期：术后辅助放疗、化疗或临床观察•放疗—25-30Gy，5年及10年生存率分别为99%和92%。放射野内控制率100%；放射野外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。•化疗—非常有效，DDP+VP16×2周期几乎100%可以治愈。•观察—复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时间为12-18月，复发后DDP+VP16×4周期治疗原则（二）SeminomaIIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%。化疗亦可治愈。IIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP16×4周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%。全部II期病人治愈率90%以上。腹膜后肿块3cm者，化疗后极少有残存肿瘤（3%）；直径3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期观察，增大为再治疗指征。治疗原则（三）SeminomaIII期：较少见（5%），对化疗非常敏感，5年生存率85%左右。治疗原则（四）Non-SeminomaI期：RPLD或临床观察。•放疗无效。目前选择改良性双侧腹膜后淋巴结清扫术（RPLD）。术后复发率约10%。潜在高危转移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原发肿瘤较大者。术后复发的患者多数化疗可治愈。治疗原则（五）Non-SeminomaI期：RPLD或临床观察。•临床观察：30%患者发生转移，95%发生在12个月内，基本不超过24个月。主要转移部位为腹膜后淋巴结及肺等。对有高危复发倾向者，在观察过程中可给予辅助化疗。尽管手术、观察和辅助化疗的治疗结果无明显差别，但病人愿意接受及时治疗而不喜欢等待和观察的过程。治疗原则（六）Non-SeminomaII期：RPLD、化疗或两者综合RPLD：腹膜后淋巴结直径5cm，复发率狠高，术后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结3cm且为孤立性者，只采用RPLD。腹膜后淋巴结3-5cm者，最好先化疗，然后再手术治疗。已发表的资料，腹膜后6个淋巴结受累且均不超过2cm者，RPLD后的复发率为8-44%。这部分患者大部分通过化疗治愈。治疗原则（七）Non-SeminomaII期：RPLD、化疗或两者综合化疗腹膜后淋巴结转移超过6个，或其中任何一个淋巴结直径超过2cm者应首选化疗，标准的治疗是PVB方案3-4周期。治疗原则（八）Non-SeminomaIII期：所有该期的病人均应接受标准的PVB方案3-4周期化疗。低危的患者接受3周期PVB治疗，约85%-90%的患者无病生存；高危患者4周期PVB化疗5年生存率48%。ECOGIII期临床研究BEP方案3周期和EP方案3周期随机对比研究结果:含博莱霉素组无失败生存（thefailure-freesurvival）86%，EP组69%（p=0.004）。总的生存率BEP较EP组好，95%比86%p=0.011）。低危患者的治疗欧洲的研究419例预后良好的非精原细胞瘤患者被随机分成两组，BEP组的无病生存率95%，EP组87%（p=0.0075），但两组在总的生存率无统计学差异（p=0.262）。欧洲版的BEP（和EP）方案中足叶乙甙为120mg/m2,第1，3和5天（360mg/m2），而美国的足叶乙甙用法为100mg/m2，连用5天（500mg/m2）。低危病人的标准治疗BEP×3周期或EP×4周期。3周期的EP方案或用卡铂替代顺铂均是不可取的9周的博莱霉素（270单位）在临床上不会出现明显的肺毒性。HCG低于1000mIU/ml的患者3周期BEP方案后98%无病存活，无须4周期治疗。高危疾病（所有非精原细胞瘤患者）的界定LDH正常值上限10倍以上。HCG50000IU/ml或AFP10000ng/ml。原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。高危疾病的治疗高剂量与标准BEP的比较双倍剂量的顺铂（40mg/m2×5）治疗高危患者，在153例可评价疗效的患者中，双倍剂量组的毒性远高于标准BEP，但两组疗效相同。高剂量组持续NED为62.2%，标准BEP组为63.6%。卡铂/vp16与顺铂/vp16治疗效果的比较来自MemorialSloanKettering肿瘤中心及SWOG的研究结果：用卡铂/vp16与顺铂/vp16(vp16均为100mg/m2X5次/每4周）治疗了265例病人，4周期治疗后，顺铂组复发率为3%；卡铂组为12%。持续性非广泛疾病（NED)顺铂组和卡铂组分别为87%比76%，顺铂组疗效好(P=0.005)解救治疗VLB6mg/m2，第1，2天IFO1.2g/m2，第1-5天PDD20mg/m2，第1-5天3周重复×4周期有效率67/135（49.6%）持续无病生存，其中包括15（11%）例畸胎癌和10（7.4%）例癌术后病理CR。VeIP方案:TIP方案:PTX250mg/m2IVCI(24h)d1IFO1500mg/m2d2-5PDD25mg/m2d2-5G-CSF支持有效率74%(34/46),CR70%(32/46);有效病例中2年无复发生存率91%每3周重复A.C.DonadioetalASCO2003中国医学科学院肿瘤医院资料用PVB或PEB方案治疗107例睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤33例，非精原细胞瘤74例采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，总的5年、10年生存率均为74%。精原细胞瘤的5年、10年生存率均为97%。非精原细胞瘤的5年、10年生存率均为62%，与Einhorn的结果类似。随诊第一年内，每2个月查一次血清HCG及aFP和正侧位胸片第二年，每4个月重复上述检查第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查一次如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于5厘米，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二年每6个月检查一次，第3-5年，每年检查一次。总结睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型用含顺铂的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治疗远较维持治疗重要。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好BEP治疗后复发或对BEP抗拒的病人，VIP是有效的解救治疗方案低危病人三周期BEP，高危患者四周期BEP是睾丸肿瘤的标准治疗。膀胱癌发病率及流行病学膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤.发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本低，美国的白人高于黑人。据美国1995年统计，占全部恶性肿瘤的2%。每年50，000以上新病例，10，000人死于本病，男女比率为3：1。在中国，据1990-1992我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率男性占第11位（1·89/10万），女性占第16位（0·56/10万）。按1997年末我国125，576万人口推算，每年将有14，441人死于本病。发病高峰年龄在50-60岁，发病率有升高趋势。病因学吸烟及某些职业接触芳香胺很可能是重要的致病因素。在从事联苯胺生产的男性工人中，膀胱癌发病率高达429·1/10万，标化发病率为180·29/10万。某些与芳香胺结构相似的药物，如非那西汀等。诊断要点最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。双合诊可扪及团块。显微血尿可能是本病的最早征候。膀胱或静脉尿道造影。尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检可确诊。盆腔CT、MRI及B超声检查有助于病变分期。病理分型90%以上来源于移行上皮。5%-10%为鳞癌。2%-3%为腺癌。其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等）。在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率高。TNM分期AJCC2002Tx不能估价原发肿瘤T0未见原发肿瘤Ta非浸润性乳头状瘤Tis原位癌T1肿瘤侵及上皮下结缔组织T