危重病人的抢救技术

如何做好危重病人的抢救工作心内科范林学习目标1.掌握危重病人的支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项。2.熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点；病情观察的方法、内容。3.能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及洗胃法；能正确计算给氧的浓度；能准确判断心肺复苏的有效指征。4.具有严谨求实的工作态度和抢救意识，动作轻柔、规范，关爱病人。重点难点重点难点1.危重病人病情观察的内容及支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项；抢救设备的管理要点2.正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法1.基础生命支持技术、氧气吸入法吸痰法及自动洗胃机洗胃法的操作步骤及注意事项2.病情观察的内容及方法；胃管洗胃的原理；缺氧对中枢刺激的调节作用第一节病情观察第二节危重病人的抢救管理和护理第三节危重病人的常用抢救技术本章主要内容导入情景急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效”。该病人既往有高血压病史15年，近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。本次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后病人突然意识丧失，颈动脉搏动未触及……请问：1.病人发生了什么情况？2.护士应该观察病人什么内容？3.护士应该如何观察该病人？第一节病情观察病情观察的方法病情观察的内容间接观察法一、病情观察的方法利用感觉器官或借助医疗仪器对病人进行观察主要方法包括视诊、触诊、叩诊、嗅诊等通过与医生或其他医务人员、病人及其家属的交流，以及通过阅读病历、检验报告、交接班报告，以及医疗仪器检查等，了解病人的病情直接观察法直接观察法视诊触诊叩诊用视觉来观察病人全身和局部状态的方法用手的感觉来感知病人的身体某部位有无异常用手指或手掌拍击被检查部位体表，据声响来了解脏器大小、形状、位置及密度inspectionpalpationpercussion直接观察法利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取病人身体各个部分发出的声音，并分析判断声音所代表的不同含义利用嗅觉来辨别病人的各种气味听诊嗅诊smellingauscultation二、病情观察的内容（一）一般情况（二）生命体征（三）中心静脉压（四）意识状态（五）瞳孔（六）自理能力（一）一般情况发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与黏膜呕吐睡眠排泄物（一）一般情况发育与体型发育：正常状态的判断指标：头部的长度为身高的1/7～1/8，胸围约为身高的1/2，双上肢展开的长度约等于身高，坐高约等于下肢的长度体型：临床上把成人的体型分为三种：①均称型（正力型）②瘦长型（无力型）③矮胖型（超力型）（一）一般情况饮食与营养状态饮食：观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等营养状态：根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。临床一般分为良好、中等和不良三个等级（一）一般情况面容与表情临床上常见的典型面容有：①急性病容：如肺炎球菌肺炎的病人②慢性病容：如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病病人③二尖瓣面容：如风湿性心脏病病人④贫血面容：如各种类型的贫血病人除了以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等（一）一般情况体位不同疾病可使病人采取不同的体位。例如：昏迷或极度衰竭的病人，不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石症、肠绞痛的病人，常辗转反侧，坐卧不宁，采用被迫体位（一）一般情况姿势与步态健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如患病时可以出现特殊的姿势常见的异常步态：蹒跚步态（鸭步）醉酒步态共济失调步态慌张步态剪刀步态间歇性跛行保护性跛行（一）一般情况皮肤与黏膜主要观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。例如：贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿（一）一般情况睡眠注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、失眠、梦游或睡眠中易醒等现象排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等排泄物（二）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化体温脉搏呼吸血压注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音注意脉率、节律、强弱注意体温的变化注意观察收缩压、舒张压和脉压差（二）生命体征（三）中心静脉压正常值为5～12cmH2O小于5～12cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足大于5～12cmH2O表示右心功能不良（四）意识状态正常人意识清晰反应敏捷精确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（四）意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷是最轻度的意识障碍。轻度刺激唤醒，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡其程度嗜睡较深有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱强刺激可被唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态最严重的意识障碍按程度可分为：①浅昏迷②中度昏迷③深昏迷深浅反射均消失（四）意识状态格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale，GCS）是对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定的量表。包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和GCS量表总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13～14分中度9～12分重度3～8分低于8分者为昏迷低于3分者为深昏迷或脑死亡（四）意识状态项目状态分数睁眼反应自发性的睁眼反应声音刺激有睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应任何刺激均无睁眼反应4321语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题言语不流利，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激均无语言反应54321运动反应可按指令动作能确定疼痛部位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时无反应654321格拉斯哥昏迷评分量表特殊类型的意识障碍（四）意识状态病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无椎体束征，因此，又叫睁眼昏迷去皮质综合征无动性缄默症病人能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射和角膜反射恢复，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大、小便失禁，存在觉醒和睡眠周期，四肢肌张力增高，病理反射阳性（五）瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆。正常的瞳孔直径为2～5mm。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化瞳孔缩小瞳孔变大直径小于2mm瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期直径大于5mm一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生瞳孔的形状、大小和对称性（五）瞳孔正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应对光反应（六）自理能力自理能力（self-careability）指人们进行自我照顾的能力需要观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具。根据病人进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度，将自理能力分为完全依赖、协助、自理三个等级。病人的自理能力可以通过量表的测定来确定，如用日常生活活动（ADL）能力量表可评定病人生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等第二节危重病人的抢救管理和护理抢救工作的组织管理与抢救设备管理危重病人的支持性护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理（一）抢救工作的组织管理1．建立责任明确的系统组织结构2．制定抢救方案3．做好核对工作4．及时、准确做好各项记录5．护士参加医生组织的查房、会诊及病例讨论6．抢救室内抢救器械和药品管理7．抢救用物的日常维护8．做好交接班工作（一）抢救工作的组织管理1．建立责任明确的系统组织结构♠组成抢救小组，指定抢救负责人，各级医务人员必须听从指挥，既要分工明确，又要密切配合♠抢救时护士可在医生未到之前，根据病情需要，给予及时、适当的紧急处理（一）抢救工作的组织管理♠根据病人情况，医生、护士共同参与抢救方案的制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救♠护士应制定护理计划，明确护理诊断与预期目标，确定护理措施，解决病人现存的或潜在的健康问题2．制定抢救方案（一）抢救工作的组织管理3．做好核对工作各种急救药物须经两人核对，正确无误后方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕后，由医生及时补写医嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对（一）抢救工作的组织管理4．及时、准确做好各项记录抢救记录要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者，需在抢救病人及时补记抢救记录。（一）抢救工作的组织管理5．抢救室内抢救器械和药品管理严格执行“五定”制度：定数量品种定点放置定专人管理定期消毒灭菌定期检查维修保证抢救时使用（一）抢救工作的组织管理7．做好交接班工作6．抢救用物的日常维护保证抢救和护理措施的落实抢救用物使用后，要及时清理，归还原位，并及时补充，要保持整齐清洁如系传染病病人，应严格按有关消毒隔离要求进行消毒、处理，防止交叉感染（二）抢救设备管理急诊室和病区均应设抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内。要求宽敞、整洁、安静、光线充足抢救室（二）抢救设备管理抢救车（1）急救药物（2）各种无菌急救包（3）无菌用物（4）非无菌用物（二）抢救设备管理类别常用药物心三联盐酸利多卡因、盐酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）升压药多巴胺强心药去乙酰毛花苷丙（西地兰）抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶（度冷丁）、地西泮（安定）、异戍巴比妥、苯巴比妥钠（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、硫酸镁抗过敏药异丙嗪（非那根）、苯海拉明抗激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松脱水利尿药20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米（速尿）、利尿酸钠等解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺其他0.9%氯化钠、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、代血浆等常用抢救药（二）抢救设备管理急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机氧气筒急救器械（二）抢救设备管理中心供氧装置（二）抢救设备管理急救器械心电监护仪急救器械（二）抢救设备管理（二）抢救设备管理急救器械电除颤仪（二）抢救设备管理呼吸机急救器械（二）抢救设备管理简易呼吸器急救器械氧气枕（二）抢救设备管理电动吸引器急救器械第三节危重病人的常用抢救技术心肺复苏技术氧气吸入法吸痰法洗胃法一、心肺复苏技术（一）概述（二）呼吸心搏骤停的原因及临床表现（三）基础生命支持技术（一）概述心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是对由于外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心搏骤停，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。基础生命支持技术（basiclifesupport，BLS）是指专业或非专业人员在事发的现场，对病人进行及时、有效的初步救护，为建立并恢复病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，为急救赢得时间，为进一步治疗奠定基础。（二）呼吸心搏骤停的原因意外事件遭遇雷击、电击、溺水、自缢、窒息等神经系统病变脑炎、脑血管意外、脑部外伤等