偏头痛诊断与治疗

偏头痛诊断与治疗(Migraine)山东大学齐鲁医院神经内科周盛年13953153555概论偏头痛（migraine）是一种可造成劳动能力丧失的常见的原发性头痛疾患。流行病学研究表明它的高患病率和对社会经济以及个人的巨大影响。目前世界卫生组织列出的世界范围内造成伤残的所有疾病中偏头痛已经位于第19名偏头痛的临床症状和相关概念偏头痛主要表现为反复发作的头痛、神经系统症状、胃肠道和自主神经功能障碍等的不同组合。偏头痛发作可分为四期：前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，不同患者、每次发作的表现区别较大，并不都会经历所有四期过程：无先兆偏头痛没有有先兆期的表现；一些有先兆偏头痛患者的发作可以不经历头痛期，部分发作也可以没有先兆。1、前驱期偏头痛患者在头痛之前数小时（甚至1、2天）可有前驱不适表现。疲乏、注意力不集中和颈部发僵为最常见的前驱症状，另外还可出现情绪低落、无精打采、困倦、易激惹、对声光味过分敏感、畏寒、口干、食欲不振、多尿等神经精神症状和躯体症状。2、先兆期偏头痛先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，主要表现为视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状，也可以表现为高级认知和意识障碍。视觉先兆最为多见，90％以上的有先兆患者会出现视觉先兆。先兆症状非常复杂，常为双眼同向症状，可表现为视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线、视物变形等，它们可以在视野中移动，有时甚至可越过中线。闪光暗点（又称城垛样光谱，Fortificationspectra）被称为偏头痛特征性先兆。1/3的有先兆偏头痛患者有感觉先兆，感觉症状多呈面-手区域分布，感觉异常或麻木症状常从手部开始，然后跃至面、唇、舌等部位。言语和运动先兆较少见。感觉和运动先兆一般都会伴有视觉先兆，多种先兆往往接连顺序出现。先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟。3、头痛期偏头痛的头痛特征是发作性的、偏侧的、中重度、搏动样头痛。典型的头痛常于一侧开始，逐渐加重，严重时部分患者可有头皮触痛等超敏表现。然后头痛逐渐缓解，多数不超过24小时。成人头痛一般持续4～72小时。日常体力活动或头部活动常会加重头痛。40％的患者为双侧头痛，60％为单侧头痛，20％的患者头痛固定一侧。头痛过程中，可以从一侧向另一侧发展，也可以放射到颈部和肩部。虽然多数患者觉得头痛为中度以上，但各人头痛的程度相差极大，可能觉得无法忍受，也可能仅仅觉头部不适。搏动性头痛常在头痛严重时更为明显，部分患者的头痛也可以表现位紧箍感、胀痛等其他性质。有些患者会在典型的头痛发作期之间出现持续数秒的短暂刺痛。偏头痛患者在头痛时常伴有其他症状，这些症状对患者的影响有时可超过头痛本身，头痛时出现伴随症状是偏头痛的重要特点。食欲不振非常常见，有报道90％的患者伴恶心，1/3的患者伴呕吐，部分患者还伴有饥饿感、腹部不适、腹泻等症状。许多患者会对亮光、声响、气味等异常敏感，感觉不适。一些患者伴有头晕，头痛时还可能会出现情绪变化、眼花、鼻塞、脸色苍白、多尿、畏寒、怕热、出汗异常、浮肿、乏力、易激惹、注意力不集中等情况。4、恢复期头痛后，患者常觉疲乏，注意力下降，可有情绪低落、焦虑、易激惹等表现，也有少数患者较欣快，感觉特别神情气爽。部分患者仍会残留头皮触痛症状，有些觉肌肉无力、疼痛、食欲下降或饥饿感。偏头痛分类1.1无先兆偏头痛（Migrainewithoutaura）1.2先兆性偏头痛（Migrainewithaura）1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征（Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine）1.4视网膜性偏头痛（Retinalmigraine）1.5偏头痛的并发症（Complicationsofmigraine）1.6很可能的偏头痛（Probablemigraine）1.1无先兆偏头痛•诊断标准：A.至少5次发作符合标准B-DB.头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其它疾患1.2先兆性偏头痛（Migrainewithaura）•定义：反复发作的疾患，可逆性局灶症状逐渐发展，时间通常在5~20分钟以上，持续时间少于60分钟。通常在先兆症状之后出现头痛，该头痛具有无先兆偏头痛的头痛特点。少数情况下头痛缺乏偏头痛的特点或完全不出现头痛•以前曾用术语：经典或典型偏头痛，眼性、偏侧感觉异常性、偏瘫性或失语性偏头痛，复杂性偏头痛1.2先兆性偏头痛分类1.2先兆性偏头痛1.2.1有偏头痛的典型先兆性偏头痛（Typicalaurawithmigraineheadache）1.2.2无偏头痛的典型先兆性偏头痛（Typicalaurawithnon-migraineheadache）1.2.3无头痛的典型先兆（Typicalaurawithoutheadache）1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（Familialhemiplegicmigraine，FHM）1.2.5散发的偏瘫性偏头痛（Sporadichemiplegicmigraine）1.2.6基底型偏头痛（Basilar-typemigraine）表3伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断标准A符合B-D特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）3.完全可逆的言语功能障碍C至少满足下列的2项1.同向视觉症状和（或）单侧感觉症状2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟。3.每个症状持续5～60分钟D在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其它疾病一旦先兆表现出肢体无力，应诊断为偏瘫性偏头痛，若其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。先兆表现出起源于脑干和/或双侧大脑半球同时受累的症状，且不伴肢体无力时，诊断为基底型偏头痛，确诊需要下列2项以上的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆症状后的60分钟内必须有头痛发作，且头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项。比对诊断标准如果只差一项，且又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛。1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征（Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine）1.3.1周期性呕吐（Cyclicalvomiting）1.3.2腹型偏头痛（Abdominalmigraine）1.3.3儿童良性发作性眩晕（Benignparoxysmalvertigoofchildhood）1.3.1周期性呕吐•描述：反复周期性发作，个别患者呈刻板性，恶心和剧烈呕吐，通常伴有面色苍白和浑身无力。发作间期症状完全缓解。1.3.1周期性呕吐•诊断标准：A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，剧烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时，至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其它疾患1.3.1周期性呕吐•评论：1.周期性呕吐是一种儿童自限性周期性发作的疾患，发作间期完全正常。2.在第一版国际头痛分类中没有把它列入儿童周期性综合征。3.该综合征的临床特点类似那些已经发现的偏头痛样头痛，过去几年中多方面的研究提示周期性呕吐是与偏头痛相关的疾病。1.3.2腹型偏头痛•描述：一种主要在儿童的原发性反复发作的疾患，以发作性中腹部疼痛为特点，发作持续1~72小时，发作间期正常。疼痛为中度至重度，与血管收缩症状、恶心和呕吐有关。1.3.2腹型偏头痛•诊断标准：A.至少5次发作符合标准B-DB.腹部疼痛发作持续1~72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或“就是痛（justsore）”3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项：1.食欲减退2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病1.3.2腹型偏头痛•评论：1.疼痛程度严重，足以影响正常的日常活动。2.儿童难以区别厌食和恶心。苍白常伴有眼下暗影。在一些患者中脸红是显著的血管收缩现象。3.大多数腹型偏头痛儿童以后生活中发生偏头痛。1.3.3儿童良性发作性眩晕•定义：本病特征为无先兆的反复短暂性眩晕发作，可自行缓解，可能为偏头痛的变异疾患。发生于除此疾病之外健康的儿童。1.3.3儿童良性发作性眩晕•诊断标准：A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D.脑电图正常1.3.3儿童良性发作性眩晕•评论：常伴有眼震或呕吐；某些发作可伴有单侧搏动样头痛。1.4视网膜性偏头痛（Retinalmigraine）•定义：反复发作的单眼视力障碍包括闪光、暗点或失明，伴有偏头痛。1.4视网膜性偏头痛•诊断标准：A.符合标准B和C发作2次以上B.发作期间患者描述（正确指导下）或通过检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）C.头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D，并在视觉症状期间或开始60分钟内发生D.发作间期眼科检查正常E.不能归于其它疾病1.4视网膜性偏头痛•评论：1.部分主诉视觉障碍的患者实际上有偏盲。2.必须排除其它引起短暂性单眼盲（黑矇）的疾病如视神经病或颈动脉分离等。1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛（Chronicmigraine）1.5.2偏头痛持续状态（Statusmigrainosus）1.5.3无梗塞性持续状态（Persistentaurawithoutinfarction）1.5.4偏头痛性梗塞（Migrainousinfarction）1.5.5偏头痛诱发性癫痫（Migraine-triggeredseizure）1.5.1慢性偏头痛•定义：在无药物过量情况下偏头痛每月发作15天或超过15天，3个月以上。•诊断标准：A.符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天，3个月以上B.不能归因于其它疾病。1.5.2偏头痛持续状态•定义：减弱的偏头痛发作持续72小时以上。•诊断标准：A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下2个特点：1.持续72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病1.5.3无梗塞性持续先兆•定义：先兆症状持续超过1周，无脑梗塞影像学证据。•诊断标准：A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。B.不能归于其它疾病1.5.4偏头痛性梗塞•定义：一种或更多偏头痛先兆症状伴有神经影像学显示适当区域大脑缺血性病灶。•诊断标准：A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关性区域缺血性梗塞灶C.不能归于其它疾病1.5.4偏头痛性梗塞•偏头痛患者的缺血性梗塞可归类为其它原因脑梗塞合并偏头痛，表现为类似先兆偏头痛症状的其它原因脑梗塞或典型先兆脑梗塞发作期间发生脑梗塞。仅最后一种符合偏头痛性脑梗塞。几项研究证实45岁以下妇女偏头痛患者发生卒中危险性增加。而老年女性和男性人群偏头痛与卒中之间关联的证据仍不一致。1.5.5偏头痛诱发性癫痫•定义：癫痫发作由先兆偏头痛诱发。•诊断标准：A.偏头痛符合1.2先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作