日常病程(XX医院)

1张掖生殖医学专科医院日常病程记录2016年12月24日1Pm今日查房患者诉病情稍有好转，腹痛症状已较昨日明显减轻，但仍有轻度腹部阵痛，昨日到今晨出现腹泻2次，伴有乏力，饮食不振，精神尚可，小便正常；查：T36.5℃,P85次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,右下腹仍有压痛、反跳痛及肌卫，肠鸣音亢进，未闻及震水音。治疗：抗炎、补液，对症治疗，同时向家属说明病情，并建议转到上级医院进一步治疗，但患者及家属拒绝转院，要求留我院住院治疗两天观察病情再定。医生签名：XX主任医师查房记录2016年12月25日08:30一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新2进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：4、预后评估：5、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：XX主治医师查房记录2016年12月25日08:30一、当日查房时患者的情况：3患者症状……。查体：……。检查结果……。二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）医师签名：日期：一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：4、预后评估：5、新进展：四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）1、注意……42、注意……3、注意……医师签名：日期：2016年12月30日今日查房患者诉病情稍有好转，无腹痛、腹泻等症，精神尚可，小便正常；查：T36.5℃,P85次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,右下腹仍有深压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音正常，患者要求出院，向家属及患者说明病情，并建议再住院治疗几天，但患者坚持要求出院，经劝阻无效后同意出院。医生签名：