FZYB21003-1福州市已参保职工放弃补缴申请表

用人单位全称：受理人：审核人：单位保险号：联系电话性别重要政策须知：1、中断三个月以上方可放弃补缴，中断前已参保缴费年限可在退休时予以累计计算；2、中断缴费后，中断缴费前后不视作连续参保。连续参保(含视同缴费年限)不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部分）;满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万元；统筹基金最高支付限额以上、大病补充医疗保险起付线以下的医疗费用全额由个人负担；3、参保人员中断缴费的，应在补缴相关的医疗保险费后，原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄方可视同为基本医疗保险缴费年限；4、参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年以上，缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资60%为基数，按10%的缴费比例补足25年后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。原参保截止时间福州市已参保职工放弃补缴申请表姓名身份证号码年龄现工资〖201510〗2、提供二代身份证复印件（A4纸）并加盖单位公章。医保中心审核意见:年月日1、本表一式二份,用人单位和医保中心各存一份。请用黑色水笔填写，不得涂改。备注：已审核，同意按新参保办理。用人单位意见:年月日（用人单位盖章）表号：FZYB11202-1制定：福州市医疗保险管理中心出生日期申请人签章：年月日本人已了解政策，自愿放弃补缴。