高危胸痛的识别

高危急性胸痛及ACS早期症状识别成都医学院第一附属医院心内科蒋利成胸痛的分类和病因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等其他过度通气综合征，痛风，颈椎病等急性胸痛疾病的危险性分层中国胸痛中心高危性胸痛：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，均属高危状态--高危心源性胸痛--高危非心源性胸痛低危性胸痛胸痛的临床症状与危险性评估•生命体征异常：–神志模糊和（或）意识丧失–面色苍白–大汗及四肢厥冷、–低血压（血压＜90/60mmHg）–呼吸急促或困难–低氧血症（SpO2＜90%）•对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性急性胸痛疾病急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗诊断：心电图、心肌损伤标志物治疗：STEMI急诊介入急性胸痛疾病主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致诊断：超声、主动脉CTA治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗急性胸痛疾病急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大急性胸痛疾病张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状诊断：听诊、胸片可以确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流对于胸痛患者时间就是生命，如何缩短救治时间，抢救患者生命？——成立胸痛中心胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征•急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹（不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。•临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。急性冠脉综合征早期症状识别病理生理泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损害AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.急性ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死根据症状、ECG和心肌标志物鉴别ACS类型诊断心肌标志物ECG症状ACS非ST段抬高阴性UA阳性NSTEMIST段抬高阴性或阳性STEMI陆再英,等.内科学（第7版）.人民卫生出版社.267-302.ACS早期症状识别ACS的典型临床症状识别ACS的标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸ACS的不典型临床表现ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛ACS的体格检查•ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异•注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现•心脏检查：–心律：突然出现的室性期前收缩——反映左室节段性运动障碍–杂音：心尖区全收缩期杂音——反映二尖瓣结构移位1.ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.对于STEMI患者的初步识别•所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其它症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，并迅速通知医师。•如果初始心电图不能诊断STEMI，患者仍有症状，而且临床上高度怀凝为STEMI时，应每隔5--10分钟做一次心电图（采用12导联心电图监测ST段变化以便监测到进展中的ST段抬高）。•对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图以便发现右心室心肌梗死。NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置1.姚崇华,主编.常见慢性病社区综合防治管理手册冠心病管理分册.人民卫生出版社.5-13.2.JenkinsRD,etal.ECGByExample(2ndedition).122-125.症状识别呼叫120入院后导管室入院前心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命,时间就是心肌新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。谢谢！