戊型病毒性肝炎诊断标准(WS301-2008)有关问题商榷20160616)

浙江省疾病预防控制中心汇报人：缪梓萍[e-mail]戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）有关问题商榷内容提要目录戊肝概述诊断与报告WS301-2008与GB-17011-1997比较主要技术缺陷意见及建议戊肝的认识过程戊型肝炎(HepatitisE,HE)是由戊型肝炎病毒(HepatitisEVirus,HEV)引起的一种以粪-口途径传播为主的人畜共患病。自1955年在印度因水源污染暴发事件被首次报道以来，戊型肝炎一直被世界卫生组织认为是发展中国家的重要公共卫生问题之一。1983年前苏联学者Balayan用免疫电镜技术首先在感染的志愿者和猕猴粪便中发现病毒样颗粒1988年本病命名为戊型肝炎(HepatitisE,HE)。1989年美国学者Reyes等克隆到病毒基因组，同年在东京国际肝炎会议上正式命名为戊型肝炎病毒(HepatitisEVirus,HEV)。中国1959年报告病毒性肝炎，1990年分型报告甲、乙、非甲非乙，1997开始报告戊肝。戊肝概述全球疫情概况全球暴发疫情时间地点病例患病率感染率2010扬州1916.5%26.1%2007山东78.3%14.3%2006武义1820.7%nd2005广州42.6%19%2004广州4114.2%40.6%2004丹东5615.4%nd2004漯河4(儿童)ndnd2002北京321.9%8.7%2002北京332.27%7.57%2001新疆1670.64%nd2001北京182.25%13.38%Nd：未提供数据国内的十余起戊肝暴发多数是由于单位食堂的水或食物被污染引起，或者食用了未煮熟的猪肝，部分研究发现食堂工作人员HEVRNA呈阳性。2009年7月20日，国务院颁布《中华人民共和国食品安全法实施条例》，明确规定食品从业人员体检时需进行戊肝检测。中国暴发疫情31戊肝病毒的传播途径（TransmissionroutesofHEV）GeneticsandEvolution22(2014)40–59戊型肝炎病程中各种感染指标的变化全球每年约2000万人HEV，300多万急性HE病例，5.66万例与戊肝有关的死亡。戊肝一般具有自限性，但可能发展成暴发性肝炎（急性肝衰竭）。戊肝病毒一般通过粪口途径，主要是通过被污染的水传播。多种疾病谱，有症状和无症状的临床型、亚临床型比例估计为1:2～1:13；具有HEV构象依赖表位的重组抗原新一代抗HEV-IgG和抗HEV-IgM检测试剂具有良好的敏感性和特异性，较传统试剂的质量有了显著提高，其商品化试剂盒已广泛应用；E2-IgM是一个良好的戊肝急性感染诊断指标，E2-IgG是一个良好的戊肝既往感染诊断指标为越来越多的实验数据所证实。重要事实急性戊肝临床表现与甲肝相似，但病情较重、病死率较高（1-4%）对孕妇、慢性肝病患者、免疫抑制人群和老年人的危害尤其严重，孕产妇病死率高是本病的特点之一传染源：临床型、亚临床型及感染动物。做好传染源早发现、早诊断、早报告、早隔离和传染源粪便管理是切断传播的关键。诊断与报告戊型病毒性肝炎(简称戊肝)是我国法定管理乙类传染病，既往被称为“肠道传播的非甲非乙型肝炎”标准：GB17011-1997《戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则》戊型病毒性肝炎诊断标准（WS301-2008）规范：《病毒性肝炎防治方案》(2000年9月,中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订)《戊型病毒性肝炎诊疗规范》(2009年7月，中国医师协会感染科医师分会组织国内相关专家，参考国内外最新研究成果，遵照循证医学的原则制订)诊断与报告1997年《戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则》2009/6/15《戊型病毒性肝炎诊断标准》规范全国疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员的戊肝诊断和报告标准的修订（WS301-2008）（GB-17011-1997）WS301-2008于2008-12-11发布,GB17011-1997于其实施之日起废止国家质检总局、国家标准委公告（2005年第102号）诊断与报告诊断分类诊断原则诊断依据适用范围和目的组织结构WS301-2008GB-17011-19970102030405WS301-2008与GB-17011-1997比较GB-17011-1997范围戊型病毒性肝炎诊断标准戊型肝炎的处理原则戊型病毒性肝炎的预防和疫情处理戊型肝炎的病原学诊断试剂WS301-2008范围缩略语诊断依据诊断原则诊断鉴别诊断组织结构01适用范围和目的02GB-17011-1997•适用于各级医疗卫生防疫机构作为对戊肝病例诊断和防治依据WS301-2008•注重的是各级医疗卫生机构及其工作人员对戊肝的诊断和报告的需要诊断依据03GB-17011-1997•潜伏期为2~6周，血清学检测抗HEV-IgG需动态检测（由阴转阳，或滴度由低转高，或高转低4倍以上者）作为戊肝确定诊断依据。WS301-2008•详细分节描述了作为诊断依据的流行病学、临床表现和实验室检查，潜伏期为15d~75d，临床表现强调了肝衰竭，血清学检测仅一次抗HEVIgG阳性即可作为戊肝确定诊断依据诊断原则04GB-17011-1997应依据流行病学、临床症状体征、实验室检查进行综合分析，确诊则依赖病原血清学或病原学检查WS301-2008强调戊肝的临床表现与其他急性肝炎极其相似，确诊仅依赖于特异性的血清学检查诊断分类05GB-17011-1997急性戊型肝炎急性重型戊型肝炎急性重型戊型肝炎WS301-2008急性戊型肝炎无黄疸型急性戊型肝炎黄疸型戊型肝炎急性肝衰竭戊型肝炎亚急性肝衰竭实验室检测方面临床表现方面分类诊断方面鉴别诊断方面主要技术缺陷主要技术缺陷临床表现方面忽视了对公共卫生意义更大的亚临床型感染描述-漏诊漏报造成作为重要传染源的戊肝亚临床型从业人员漏检普遍WS301-2008中的3.2.1、3.2.2、3.2.3均是临床型感染才具有的表现实验室检测方面不仅没有体现任何技术新进展，作为诊断戊肝的关键指标还出现明显的局限性和科学问题WS301-2008中作为确定诊断戊肝的病原学相关实验室检测仅有“3.3.1血清学检测抗HEVIgG和（或）抗HEVIgM阳性。实验室检测方面HEV特异性实验室诊断技术：免疫电镜法与形态学检查：金标准特异性很高，但敏感性较差，且电子显微镜价格昂贵，不适用于临床常规开展免疫学诊断技术：应用最广泛和成熟1.不能反映当前患者体内是否存在病毒2.有检测“窗口期”3.检测结果受机体免疫状况影响较大，如在免疫功能低下的特殊人群中可能抗体检测结果呈假阴性4.不能用于临床疗效的观察。基因诊断技术：灵敏度高、特异性强HEV实验室血清学检测：基于上世纪对以GeneLabs和Abbot公司产品为代表传统试剂的认识，而将单次抗HEV-IgG检测作为急性戊型肝炎的主要诊断依据一一误诊和漏诊基于专利技术重组蛋白E2的3种高灵敏、高特异的新一代戊肝免疫诊断试剂盒E2IgM是较理想的HE急性感染指标，E2IgG阳转率高，持续时间长，虽不能区别戊肝患者是急性感染还是既往感染，但是可靠的流行病学指标。WS301-2008中“3.3实验室检测3.3.1”作为确定诊断依据实验室检测方面分类诊断方面仅有临床型病例的分类诊断标准所有戊肝病例诊断的前提条件是具备WS301-2008中作为诊断依据的“3.3.5血清学诊断排除急性甲、乙、丙型肝炎”忽略了亚临床型感染者忽略了重叠感染鉴别诊断方面同3.2实验室检测方面所述，WS301-2008鉴别诊断中要求抗HEV阴性是不妥当的。强调人感染HEV后可表现出多种疾病谱建议增加对“亚临床型感染”的诊断建议“确定诊断”均不得包含有“3.3.5血清学诊断排除急性甲、乙、丙型肝炎”内容建议删除鉴别诊断中“抗HEV阴性”意见及建议希望通过本文探讨，能够引起标准相关各方的重视，并尽快将该标准纳入卫计委的标准制修订计划之中临床表现、临床分型与诊断意见及建议病原学检测HEV建议临床上应以抗HEVIgM阳性为最主要的HEV急性感染诊断指标，除非能定量检测双份血清抗HEVIgG的动态变化，单份血清抗HEVIgG不宜为急性感染的诊断依据。建议“实验室检测”中增加“血清和（或）粪便HEVRNA检测阳性”等病原学检测作为急性感染诊断指标。谢谢