辐射安全许可证延续申请报告

辐射安全许可证延续申请报告申请单位：******有限公司申请时间：2012年月日联系人：***139-****-***一、放射源使用单位基本情况申请单位名称******有限公司申请单位地址黑龙江省****市****区****街8号邮编1570**工作场所名称抄纸机地址公司内负责人****名称涂布机地址公司内负责人****名称地址负责人法定代表人*****身份证号码-联系人-联系电话-二、许可证情况：许可证编号黑环辐证[000**]发证日期20***年**月**日有效期5年许可种类范围使用第Ⅴ类放射源K***三、放射源情况装置名称使用中的放射核素名称使用中的放射源核素类别放射源总活度（贝可）活动种类工作场所名称抄纸扫描架***Ⅴ类放射源9.25×109使用抄纸机涂布1#扫描架***Ⅴ类放射源9.25×109使用涂布机涂布2#扫描架***Ⅴ类放射源9.25×109使用涂布机涂布3#扫描架***Ⅴ类放射源9.25×109使用涂布机四、放射源使用管理情况机构名称环境科电话[phone]-8717管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人***男******兼职负责人****女******兼职工作类别姓名性别年龄工作岗位辐射安全与防护培训时间培训证书编号现场管理人员****男**仪表20**年*月黑C0006W******男**仪表20**年*月黑C0006W******男**仪表20**年*月黑C0006W***安全应急有无应急预案有无演练、次数演练时间有有、1次201*年*月监测设备个人剂量报警仪（台）检测仪（台）个人剂量牌（台）**无**辐射防护用品铅服*套；铅围脖*件；铅手套*付；铅眼镜*付。五、许可证延续申请申请原因继续使用，到期要延续201*年**月**日******有限公司