2019-ESC-ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

2019ESCST段抬高心肌梗死治疗指南解读罗义广州市第一人民医院STEMI的病理生理不稳定斑块斑块破裂阻塞性血栓透壁性缺血=STEACS透壁坏死Q波心梗肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常NSTEACSSTEACS2019ESCSTEMI治疗指南主要思想仍未改变:早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防与2019年指南的主要差异二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准1.一、院前处理及诊疗网络1.三、未接受直接PCI患者的造影1.四、联合应用的抗栓治疗1.五、二级预防院前处理Ambulance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免*24/7service与2019年指南的主要差异二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准1.一、院前处理及诊疗网络1.三、未接受直接PCI患者的造影1.四、联合应用的抗栓治疗1.五、二级预防治疗建议ClassLOE所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的LBBB均适宜接受再灌注治疗患者症状出现12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIIIACBB再灌注治疗4/11/2020STEMI直接PCIvs院内溶栓治疗KeeleyandGrinesLancet.2019.Frequency,%504030201002520151050死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0002P=0.0003P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0032P0.0001P=0.0004---PCI溶栓治疗死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血死亡、非致命性再梗或卒中4/11/2020PCI(n=1466)溶栓治疗(n=1443)STEMI就地溶栓vs转运PCI死亡非致命心梗总卒中出血性卒中死亡、非致命性再梗或卒中20151050Frequency,%P=0.057P0.0001P=0.049P=0.25P0.0001KeeleyandGrinesLancet.2019.4/11/2020再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的溶栓治疗D2N(door-to-needle)直接PCID2B(door-to-balloon)GRACE注册研究的资料再灌注再灌注治疗:重要的时间段STEMI发生FMC开始溶栓再灌注STEMI发生FMC建立通路患者依赖的(组织依赖的)组织依赖的“PCI相关的延迟”球囊扩张FMC:首次求医BetriuandMasotti死亡率的时间等效点:110minAmJCard2019;95:100-101Nallomothu,AntmanandBates死亡率的时间等效点:62minAmJCardiol2019;94:772-774Nallomothu,AntmanandBates死亡率的时间等效点:170minAmJCardiol2019;94:772-774Fibrin-specificAllRCTSK时间的重要性BoersmaE.etal.EurHeartJ201927:779-788PCIvs.Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料0.81.251.5EstimatedTreatmentEffectand95%ConfidenceIntervalsConditionalonPCIRelatedDelay(DB-DN)(min)AfterAdjustingforCovariatesEstimatedTreatmentEffect0.51.02.0PCIRelatedDelay(DB-DN)(min)607590105120135150165180114OddsofDeathwithFibrinolysisPCIBetterFibrinolysisBetterPintoetal.Circulation,2019PCIvs.Lysis:时间的重要性NRMI2,3及4注册的资料0-120121+NonAntMI65+YRSAntMI65+YRSNonAntMI65YRSAntMI65YRS179168148107103584340060120180PrehospitalDelay(min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42410.614PCIRelatedDelay(DB-DN)WherePCIandFibrinolyticMortalityAreEqual(Min)3.739Pintoetal.Circulation,2019PCIvs.Lysis:临床表现与延迟和患者基础条件的重要性NRMI2,3及4注册的资料PCI更应减少延误的情况：年轻者前壁梗死者院前延误少者治疗建议ClassLOE如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施患者首次就医至球囊扩张事件均应2小时，对于发病早期（2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90分钟无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCIIIIIIaABBA再灌注治疗:直接PCI治疗建议ClassLOE无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物院前开始溶栓治疗IIIIaABA再灌注治疗:溶栓再灌注策略与2019年指南的主要差异二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准1.一、院前处理及诊疗网络1.三、未接受直接PCI患者的造影1.四、联合应用的抗栓治疗1.五、二级预防治疗建议ClassLOE有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：立即进行造影检查最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：出院前进行造影检查IIaIIIaIIIbBBACC未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影与2019年指南的主要差异二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准1.一、院前处理及诊疗网络1.三、未接受直接PCI患者的造影1.四、联合应用的抗栓治疗1.五、二级预防治疗建议ClassLOE辅助抗血小板治疗阿司匹林NSAID和COX-2选择性抑制剂负荷剂量氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂阿昔单抗替罗非班埃替非巴肽辅助抗凝治疗肝素比伐卢定璜达肝癸钠辅助治疗器械血栓抽吸装置IIIIIIIaIIbIIbIIIaIIIIIbBBCABCCBBB直接PCI:辅助治疗StoneGetal.NEnglJMed2019;358:2218-2230HORIZONS-AMI:比伐卢定单药vs肝素+GPIIb/IIIaStoneetal.NEJM2019HORIZONS-AMI:单用比伐卢定与急性支架内血栓接受支架植入术患者的转归肝素+GPIIb/IIIa抑制剂(n=1802)比伐卢定单药(n=1800)p-value患者例数支架血栓（按研究方案定义）,–no.(%)确定的可能的急性(≤24h)亚急性(24h-30days)155330(1.9)22(1.4)8(0.5)4(0.3)26(1.7)157139(2.5)35(2.2)4(0.3)21(1.3)19(1.2)0.300.090.240.0010.28Stoneetal.NEJM2019TAPAS:血栓抽吸。1年时的总死亡率Vlaaretal.Lancet2019治疗建议ClassLOE联合抗血小板治疗未曾口服阿司匹林者，给予口服（溶解或嚼服/非肠溶）或静脉使用阿司匹林，并≤75岁的患者使用负荷剂量氯吡格雷75岁的患者开始时给予维持量氯吡格雷IIIIaBBB溶栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE联合抗栓治疗使用阿替普酶,瑞替普酶和替奈普酶：给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量没有依诺肝素时：按体重调整，静脉给予负荷剂量的肝素，然后按照体重调整剂量给予静脉维持输注，3小时后进行第一次aPTT监测IIAA溶栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE联合抗栓治疗使用链激酶:静脉给予负荷剂量璜达肝癸钠，24小时后开始皮下注射或给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗:联合抗栓治疗治疗建议ClassLOE抗血小板治疗未曾口服阿司匹林者，给予口服（溶解或嚼服/非肠溶）或静脉使用阿司匹林口服剂量的氯吡格雷IIAB未进行再灌注治疗时的抗栓治疗治疗建议ClassLOE抗凝治疗璜达肝癸钠静脉负荷，24h后开始皮下注射无璜达肝癸钠时：给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注，3小时后开始首次aPTT监测者IIIBBB未进行再灌注治疗时的抗栓治疗与2019年指南的主要差异二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准1.一、院前处理及诊疗网络1.三、未接受直接PCI患者的造影1.四、联合应用的抗栓治疗1.五、二级预防治疗建议ClassLOE抗凝治疗对于不耐受阿司匹林和氯吡格雷的患者，口服抗凝剂，使INR2-3有抗凝适应症的患者(如房颤、左室血栓、机械瓣植入后)口服抗凝剂，使INR在建议范围内高危血栓栓塞事件风险的患者，口服抗凝剂(INR2-3)并联用小剂量阿司匹林(75-100mg)IIaIIIaBAB长期药物治疗治疗建议ClassLOE抗凝治疗在阿司匹林和氯吡格雷基础上口服抗凝剂(近期接受过支架植入且有口服抗凝指征的患者)*在阿司匹林或氯吡格雷基础上口服抗凝剂(近期接受过支架植入且有口服抗凝指征的出血风险高的患者)IIbIIbCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险长期药物治疗治疗建议ClassLOE抗血小板治疗无阿司匹林过敏的患者，终生服用阿司匹林(75-100mg/日)无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月氯吡格雷(75mg/日)有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)IIIaIACB长期药物治疗治疗建议ClassLOEβ阻滞剂所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂ACE-IandARB所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-I不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARBIIIaIIaAAC长期药物治疗治疗建议ClassLOE他汀不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDLc100mg/dl(2.6mmol/L)流感疫苗适于所有患者IIAB长期药物治疗循证医学的空白12–24小时之后的再灌注治疗?机械并发症（如VSD）的治疗?院间转运前及转运