2014印度研究翻译.严重脓毒症静脉注射乌司他丁的多中心随机对照研究

IntensiveCareMed原创论文DOI10.1007/s00134-014-3278-8卡纳德迪利普巴哈德拉克什韦尔马普拉迪普穆立科维蒂娜达加马拉纳卡夫卡尼莉玛伊耶库玛严重脓毒症静脉注射乌司他丁（人尿胰蛋白酶抑制剂）：多中心随机对照研究收稿日期：2013年12月29日接收日期：2014年3月24日关键信息：乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制数种促炎性蛋白酶的活性，并降低脓毒症实验中炎性细胞因子的水平与死亡率。本试验性研究在严重脓毒症患者出现一个或多个器官衰竭的48小时内，静脉注射乌司他丁（200,000IU12小时，连续5天），发现其能够降低病程发作过程中的死亡率、新发器官功能障碍、以及机械通气和住院时间。授权用户可下载电子版的补充材料和包含补充材料的本文章电子版（DOI:10.1007/s00134-014-3278-8）。卡纳德迪利普重症监护，木星医院，塔纳，印度巴哈德拉克什印度孟买BYL奈尔医院和TN医学院医学系韦尔马普拉迪普印度新德里Vardhaman马哈维尔医学院和萨夫达医院麻醉科穆立科维蒂娜印度孟买路克曼亚提拉克市立综合医院和医学院医学系在线发表：2014年4月16日达加马拉纳印度新德里毛拉阿扎德医学院医药系卡夫卡尼莉玛印度纳西克NDMVP医学院药学系伊耶库玛印度浦那汉吉尔卡临床发展中心卡纳德迪利普（）印度孟买达德拉（东）印度殖民地路1号Ramashree10号，400014邮箱：[e-mail]电话：[phone]摘要：目的：乌司他丁是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能够抑制多种促炎性蛋白酶的活性，并能在脓毒症实验中降低炎性细胞因子水平与死亡率。我们通过一个为期28天的双盲试验，研究了乌司他丁对七家印度医院中脓毒重症患者全因死亡率的影响。方法：在出现一个或多个器官衰竭的48小时内，脓毒症患者被随机分配静脉注射12小时的乌司他丁（200,000IU）或安慰剂，连续给药5天。结果：在122名随机研究对象中，114名完成了研究（55名注射乌司他丁，59名注射安慰剂）。开始时，平均APACHEⅡ评分为13.4（SD=4.4），48名（42％）患者接受机械通气，58名（51％）患者服用血管升压类药物，另外，35％的患者有多器官功能衰竭。在改良的意向性治疗分析（患者接受六次或者更多次剂量的研究药物）中，周期为28天的乌司他丁全因死亡率为7.3％（4例死亡），安慰剂组的死亡率为20.3％（12例死亡）（p=0.045）。多变量分析发现，单独使用乌司他丁治疗能够降低28天周期内的全因死亡率（比值比=0.26，95％置信区间为0.07-0.95，p=0.042）。然而，在意向性治疗分析中，死亡率的差异并不具备统计学意义上的显著性[乌司他丁组10.2％（59人中6人死亡），安慰剂组20.6％（63人中13人死亡）;p=0.11]。乌司他丁组新发器官功能衰竭率较低（10：26，p=0.003），更长的无呼吸机支持天数（平均值±标准差为19.4±10.6天：10.2±12.5天，p=0.019），和较短的住院时间（11.8±7.1天：24.2±7.2天，p0.001）。结论：在本试验性研究中，为严重脓毒症患者静脉注射乌司他丁，改良的意向性治疗分析结果显示，能够降低患者的死亡率，但意向性治疗分析无法得到上述结果。关键词：丝氨酸蛋白酶抑制剂，炎症介质，细菌感染，感染性休克，肺炎，腹部脓毒症前言脓毒症是造成病危病人发病和死亡的常见原因，其世界范围内的发病率正在逐年增加[1，2]。脓毒症的发病机理复杂，被认为是由病原体相关分子与宿主免疫细胞相关分子识别受体的相互作用引发[3，4]，并后续引发了一系列的促炎机制，包括合成、释放细胞因子和补体，趋化作用，激活嗜中性粒细胞和引发凝血[3-5]。反过来，这些机制广泛地作用于其他细胞（包括炎症细胞，免疫反应、内分泌、自主神经系统和血管内皮细胞）以限制或消除感染病原体的扩散[3-6]。目前认为，体内炎症介质的过度活化可能导致了以全身性炎症反应综合征（SIRS）为特征的严重脓毒症。其对体内的抗炎机制具有多效性，可导致广泛的血管、内皮细胞和器官功能障碍，其结果往往是致命的[3-6]。全身性炎症过程的许多介质都是丝氨酸蛋白酶，包括胰蛋白酶，凝血酶，胰凝乳蛋白酶，激肽释放酶，纤溶酶，嗜中性粒细胞弹性蛋白酶，组织蛋白酶，中性粒细胞蛋白酶-3，和凝血因子IXa，Xa，XIa和XlIa[7，8]。目前认为，上述酶除了蛋白水解活性，还能通过细胞间和细胞内的信号传导对炎症起重要的调节作用[8，9]。为了对抗这些蛋白酶的调节作用，炎症发生时，肝脏能够产生一些蛋白酶抑制剂；包括急性期反应物，如α1-抗胰蛋白酶和间-α-抑制剂家族[9]。尿胰蛋白酶抑制剂就是这样一个在人类血液和尿液中发现的重要的蛋白酶抑制剂；它在文献中被称为乌司他丁或双库尼茨抑制剂[10，11]。它是一种酸性糖蛋白（分子量30kDa），属于库尼（Kunitz）型丝氨酸蛋白酶抑制剂，由143个氨基酸残基组成，包括两个库尼型结构域[7，10]。发生炎症时，中性粒细胞弹性蛋白酶切割较大的间-α-胰蛋白酶抑制剂分子，得到尿胰蛋白酶抑制剂，这被认为在抗炎作用中意义重大[8-12]。有研究表明脓毒症患者的乌司他丁血清水平降低，其中，严重脓毒症及感染性休克患者的血清水平最低[12]。与野生型小鼠相比，缺乏尿胰蛋白酶抑制剂合成基因的转基因敲除脓毒症小鼠的死亡率更高[11，13]。众多临床前研究表明，乌司他丁能够减少脓毒症实验动物的全身炎症反应和器官功能障碍[13-17]。几个小型临床研究表明，乌司他丁可降低严重脓毒症患者的死亡率，并缩短住院时间[18，19]，一些研究人员认为乌司他丁可作为严重脓毒症的一种新型治疗手段[20，21]。因此，我们进行了这项试验研究，以评估乌司他丁在印度患者中治疗严重脓毒症的疗效。方法这项随机、双盲、安慰剂对照试验是在印度七个三级医院的重症监护病房（ICUs）中进行的；研究方案经各中心的机构审查委员会通过。该研究方案在印度临床试验网（）上注册（临床试验号：CTRI/2009/091/000650）。本实验的实验对象为2009年9月至2010年6月在重症监护病房接受严重脓毒症治疗的成年人，年龄18-60岁（包括首尾）。脓毒症被认为是存在感染的证据（定义为在正常无菌体液中出现白细胞，腹部内脏穿孔，肺炎的证据，或者预示着高危细菌感染的相关病症的存在，例如，上行性胆管炎），并至少符合四条SIRS标准中的三条[22]。严重脓毒症除了符合以上条件，还伴随着至少一个器官或系统的功能障碍。经过充足的液体复苏后，收缩压≤90mmHg或平均动脉压≤70毫米汞柱超过1小时；或者使用升压药维持动脉血压高于上述水平；或者存在原因不明的代谢性酸中毒（pH值≤7.30或碱缺失≥5.0毫摩尔/升）并伴有高于正常值1.5倍的血浆乳酸；都被认定为心血管系统衰竭。尿量持续1小时小于0.5毫升/公斤/小时，或者血清肌酐水平高于正常上限2.5倍都被认定为肾衰竭。在其他脏器功能失调的情况下PaO2/FiO2≤250，或者肺功能失调情况下PaO2/FiO2≤200都被认定为呼吸衰竭。血小板计数80,000/立方毫米或前三日降幅超过50%，都被认定为造血功能衰竭[22]。超过48小时脏器衰竭的患者有资格纳入实验。孕妇或哺乳期妇女，血小板计数不足30000/mm3的患者，有器官移植的病史，有控制不良的肿瘤，患有终末期慢性肾脏或肝脏疾病的患者，和体重超过135kg的患者均排除在外。治疗受限或预计在24小时内死亡的患者也被排除在外。通过计算机生成序列进行随机化（块大小为4），以确保各个处理组之间的均质；序列的随机化是在在密封的、不透明的信封中实现的。参与实验的各治疗中心通过研究药物顺序编号的盲分配实现随机化，药物编号1用于第1个患者，以此类推。获得知情同意后，除了常规护理外，患者被随机注射1:1比例的乌司他丁或安慰剂。患者随机静脉注射200,000IU的乌司他丁（U-色氨酸，巴拉特血清和疫苗公司，印度）或相同剂量的安慰剂，均溶解在250毫升0.9％的生理盐水中，每12小时静脉滴注1h以上，连续5天，然后双盲评价。对于有流体限制的患者，可以采用100毫升0.9％的生理盐水。如果肝酶比基线水平增加三倍以上，则中断输液1天。除了本研究药物之外，患者还接受抗生素、静脉输液、肠内或肠外营养、输血和血液制品，以及器官功能障碍的支持治疗，包括机械或无创呼吸机，升压药（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、或加压素），或遵循各ICU的标准治疗方案进行透析。鼓励研究人员遵循“SSC指南”。这项研究中并不禁止合并用药。在首次静脉注射研究药物之前的24小时内进行基线特征评估，包括人口统计学、既往史、器官功能障碍、感染和血液系统等其他实验室检查项目。同时，获取出院当天的血样。随访持续至治疗开始后的28天。这项研究的主要终点指标是为期28天的全因死亡率。次要终点指标包括新发器官衰竭、血管加压素的使用时间、28天内无呼吸机支持的天数和住院天数。新发器官衰竭被定义为随机分组后发生的器官衰竭。所采用的定义与入选标准中列出的相同；当初始胆红素＜2.0毫克/分升时，血清胆红素≥2.0毫克/分升，被认定为肝功能障碍；当基线格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞10的患者被随机分组之后，GCS≤10时，被认定为中枢神经系统障碍。统计分析数据分析采用GraphPadInstat和SPSS14版软件包。运用正向多元逐步回归分析评估主要终点。治疗组和对照组的其他分类数据通过Pearson卡方检验或Fisher精确检验（如适用）进行比较分析。采用非配对t检验分析连续变量；采用Mann-Whitney检验分析有序数据，例如APACHEⅡ评分。样本量的计算方法如下：假设对照组28天的全因死亡率为30％，而实验组的为10％；那么每组中需要至少有59例完成实验的患者，才能达到5％显著性水平下80％的把握度。对意向性治疗人群的28天全因死亡率的主要疗效终点进行先验性评估。这些主要分析人群包括所有接受至少六次剂量研究药物治疗的所有随机患者。安全性评估在安全性人群中开展，所谓安全性人群是指接受单剂量研究药物治疗的所有随机患者。造成意向性治疗人群全因死亡率差异的所有其他条目均为次效终点。结果在10个月的研究期间，有224例患者符合纳入标准。其中，102例患者被排除在外；99例因为一个或多个排除标准，或拒绝参与这项研究，3例因预计24小时内死亡而未入选（图1）。122例随机受试者中，114例完成了研究（乌司他丁组55例，对照组59例）。有5例中止实验（3例撤回同意，2例违反方案）。3例患者因48小时内死亡而未包含于改良的意向性治疗人群分析。在114例完成研究的患者中，乌司他丁组患者接受六次剂量，安慰剂组患者接受六、七次剂量；所有其他人收到十次预定剂量的研究药物。基线特征基线时，两个治疗组的相对人口学特征相似，包括脓毒症起因，受影响器官的数量，器官功能障碍的模式，升压药或机械通气的需求（表1）。得到微生物学证实的感染有26例（23％）。约35％的患者初始时就有多重器官衰竭，51％需要血管升压药，42％接受机械通气。对于引起脓毒症的微生物详情和抗生素的使用状况，请参阅电子补充材料。结果28天的死亡率是本研究的主要终点，表2展示了两组之间的显著差异，乌司他丁组有4例死亡（7.3%），而安慰剂组有12例死亡（20.3%）。多元逐步回归分析发现，乌司他丁治疗能够显著降低死亡风险（比值比为0.26，95％置信区间0.07-0.95，p=0.042），并具有统计学意义。其他与死亡率独立相关的变量是急性肾功能衰竭和初始机械通气（表3）。乌司他丁组的4例死亡中，每例分别死于急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、难治性休克和多脏器功能衰竭。安慰剂组的12例死亡中，5例死于急性呼吸窘迫综合征，5例死于难治性休克，颅内出血、多器官功能衰竭各1例。研究者将所有的死亡归因于