甲状腺超声诊断新技术的应用

上海交通大学附属第六人民医院超声医学科王燕超声新技术在甲状腺疾病诊断中的应用上海市第六人民医院王燕1.随着仪器分辨率的提高及健康体检的增多，甲状腺结节的检出率逐年增高2.甲状腺结节患病率高达60-70％，全球超过3亿人患各种类型甲状腺疾病2.超声可发现临床触诊发现不了的结节,而且发现了很多无症状的微小癌3.发现结节后要进行评估（良性、恶性、处理建议）前言结节甲状腺内散在病灶，影像学检查能将其和周围组织清除分界发现结节后要进行评估（良性、恶性、处理建议）良、恶性鉴别诊断是目前超声诊断的难点它关系到临床决定处理方式影像学检查US核磁共振核素显像18FDG-PET/CTCT常规超声超声造影（CEUS）弹性成像常规超声良、恶性结节声像图表现常存在重叠性（尤其对于肿块较小者）。超声新技术——超声造影和弹性成像可为肿块鉴别提供更多信息1234结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺炎性病变(亚甲炎，桥本氏甲状腺炎)甲状腺恶性肿瘤（甲状腺癌，恶性淋巴瘤）常见的甲状腺占位常见甲状腺结节的物理类型囊性囊实混合性实性结节性甲状腺肿囊性变甲状腺乳头状癌腺瘤囊性变或出血浓缩胶质与钙化甲状腺常见疾病的声像图正常甲状腺结节性甲状腺肿1.两叶不对称肿大，表面不光滑2.呈多发性大小不等的结节，包膜不完整呈低回声或高回声，结节之间纤维组织增生形成不完整的纤维带分隔3.结节可发生出血、坏死、钙化、囊性变结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤滤泡状、乳头状常为单发结节10％可发生恶变20％可继发甲亢声像图特征：1.甲状腺内呈圆形边界清楚，光滑的实质性光团，内部回声稍强或低回声多见。2.包膜完整，有时可有晕环。3.可以囊性变或囊内出血而呈现液性暗区，周边光滑，后方回声增强。乳头状瘤可有乳头强回声突向囊腔。4.CDFI：瘤体内有无彩流与腺瘤组织结构有关。胎儿型腺瘤瘤内彩血丰富，呈彩球状，可有高速血流，囊性变出血坏死瘤内无血流信号,有晕环者可见环形血流信号。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤囊性变甲状腺腺瘤中心有液化伴周边环绕型血流亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)又称病毒性甲状腺炎声像图表现：1.甲状腺呈对称性肿大，内部回声均匀或不均匀，腺体回声减低2.后期，内部回声不均质，可见单个或多个低回声结节，境界欠清晰3.甲状腺与其接近的颈前肌二者间隙消失4.CDFI：结节周围有低速血流。亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎(HashimotosThroiditis)声像图特征：1.甲状腺弥漫性、对称性肿大，包膜尚光滑2.内部回声普遍减低3.部分患者甲状腺呈不对称、结节样肿大内有多个低回声结节，无明显边界，边缘不规则，少数结节呈等回声、高回声或混合回声4.CDFI：血流信号轻度增加或明显增加桥本氏甲状腺肿桥本氏甲状腺肿桥本氏甲状腺肿伴结节增生桥本氏甲状腺肿伴结节增生桥本伴微癌甲状腺癌的病理分型乳头状癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌甲状腺癌声像图特征：1.甲状腺内多为单发肿块2.边界不规则，与周围组织界限不清，包膜不完整3.内部回声不均匀，有出血、坏死的无回声区，有钙化的强回声、肿瘤的低回声而形成多样化，复杂化声像图4.肿瘤如有囊性变，囊壁不整也不光滑，60%瘤体中出现点状、圆形、粗糙不规则的钙化强回声5.瘤体周围受侵犯出现不均质低回声区6.常见颈部淋巴结肿大甲状腺癌的超声表现二维彩色多普勒血流显像弹性成像甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌良性腺瘤恶性乳头状癌甲状腺癌的淋巴结转移滤泡癌甲状腺髓样癌甲状腺滤泡癌甲状腺未分化癌甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺淋巴瘤与未分化癌的鉴别甲状腺未分化癌：体积大，常占据一侧或一侧以上甲状腺腺体，压迫症状与原发甲状腺淋巴瘤相似，并且同样生长迅速。二者区别在于甲状腺未分化癌与桥本氏病无相关性，并且病变无后方回声增强表现，CT有助于二者鉴别，甲状腺未分化癌钙化与坏死在CT上较原发甲状腺淋巴瘤更为多见。甲状腺淋巴瘤：超声表现多样，病变后方回声增强是其最常见的超声征象。是原发甲状腺淋巴瘤区别于其他甲状腺恶性肿瘤的重要超声表现。分为弥漫型、结节型、混合型良性恶性内部回声低或中等。均匀低，不均匀边界清，光滑不清晕环常有无微钙化无常有血流环形，规则杂乱纵横比小于1大于1声像图鉴别要点纵横比鉴别诊断要点多发、实性、囊性、囊实混合性并存多为良性单发结节内有液化，液性范围大于1/2良性可能性大周围有晕、有环形血流的良性可能性大单发实质性结节。特别是男性要注意是否恶性病变内有微钙化的恶性可能性大内有粗大钙化者良性可能性大甲状腺实性小结节的鉴别诊断随着人们健康意识的提高和医疗条件的改善，目前甲状腺单发实性小结节的发现率明显提高鉴别诊断是目前超声诊断的难点，它关系到临床的处理方式超声弹性成像技术的分类：对于无自主运动组织器官，如何能够得到其弹性应变信息，首先要有一个应力使组织器官发生形变,进而得到应变信息。根据施加应力的方法不同将其分为两种：助力式弹性成像技术Real-timeTissueElastography（RTE）声力式弹性成像技术AcousticRadiationForceImpulse(ARFI）助力式弹性成像是借助于外力（如手动加压探头，患者自身呼吸心跳等）对组织器官产生应力,利用各种不同组织（包括正常和病理组织）的弹性系数不同，其应变（主要是形态改变）不同的原理，仪器计算ROI感兴趣区内不同组织的变形程度，以灰阶或彩色编码形成弹性图像该技术可应用于浅表器官和深部脏器的局灶性病变超声弹性成像RTE评分法UEARFISR比值法VTIVTQ甲状腺乳头状癌临床实战a：ES=1，病灶区呈均匀的绿色b：ES=2，病灶区大部分呈绿色（绿色区域面积50%），小部分呈蓝色c：ES=3，病灶区蓝绿相间，以蓝色为主（蓝色区域面积介于50%～90%）d：ES=4，病灶区几乎为蓝色覆盖(蓝色区域面积90%)e：ES=5，病灶及周围少量组织呈蓝色，蓝色覆盖范围大于病灶甲状腺乳头状癌结节性甲状腺肿甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌确定感兴趣区发射声脉冲波－声触诊局部指定的组织产生纵向形变－用来成像—VTI局部指定的组织产生横向形变－产生剪切波用来量化—VTQ声力式弹性成像声力式弹性成像ARFI-声脉冲辐射力成像AcousticRadiationForceImpulse依灰度和面积评估组织硬度弹性成像的假阳性腺瘤陈旧性出血亚甲炎局限性桥本局灶性钙化弹性成像的假阴性滤泡癌j假阳性假阳性什么是超声造影（CEUS）？在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂（UCA），来增强人体的血流散射信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别。整个检查过程相当短暂，约5～8分钟左右即可完成，是一项无创、无电离辐射的新型影像学技术。★超声造影给超声医生带来了一个全新的精彩影像世界，引发了超声的第三次革命。在肝脏应用上超声造影与CECT或MRI有着很好的诊断一致性。超声造影临床应用特点1、实时动态灌注显像，避免时间取样误差和呼吸影响动脉相时间晚期相信号强度门脉相无须像CT事先设定固定扫描时间，全程动态观察病灶增强过程，避免信息遗漏，减少了病灶的误诊和漏诊，肿瘤定性更准确。病人就诊当天即可作出明确诊断。7s8s10s★2、空间分辨力高，探测更多病灶提高微小病灶（尤其是1cm的肿瘤）的显示率，最小显示病灶只为0.3cm，这对于肝硬化或既往有恶性肿瘤病史的患者尤为重要，可以早期确诊病变从而及时争取最佳的治疗时机，并为手术指导最佳可行性治疗方案，极大地提高手术治愈率。★—揭开超声新的一页注射方法(非心超)•团注:SonoVue®推荐剂量:2.4ml(快推)再次注射2.4ml也是允许的,如果为了以下目的,甚至可行多次注射:»探查新病灶+对目标病灶进行定性或»对所有的肝叶进行扫查生理盐水冲刷:•推完SonoVue后,立即快推生理盐水5ml----必须!良、恶性结节的造影特点良性：等速、等增强、慢退或快退，有钙化者不增强恶性：快速或慢速、不均匀增强、快退小于1cm的肿块造影可出现假阴性甲状腺微癌甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌FNA小结以二维图像为基础结合彩色血流显示情况超声新技术可增加诊断信息，增强诊断信心由于甲状腺结节病理结构的复杂性声像图有交叉重叠现象，尚需结合病史综合分析