噬血细胞综合症护理查房

噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)•患者邹XX，男性，73岁，因“憋喘3天，意识不清2小时”以“憋喘原因待查、意识障碍原因待查、2型糖尿病”于2013-01-01收入急诊ICU。患者3天前劳累、受凉后出现憋喘，症状较轻，发热情况不详，不伴咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，未予诊治。2小时前突然出现憋喘加重，伴意识不清，答非所问，四肢抖动，无抽搐。•患者既往有“2型糖尿病”病史12年，平素血糖控制可。否认“高血压病、冠心病”等病史，无过敏史、手术史、传染病史。无吸烟、饮酒等不良嗜好史，无粉尘、毒物接触史。•入院查体：T38.4℃，P154次/分，R20次/分，BP121/77mmHg，SpO290％，神志恍惚，精神差，贫血貌，全身可见皮下瘀斑，巩膜轻度黄染，呼吸浅快，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口腔可见血痂。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，左肺明显。心率154次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双巴氏征阴性。•血常规：WBC14.18×10^9/L，RBC3.25×10^12/L，HGB101g/L，PLT7×10^9/L；•电解质示：血钾5.9mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，HCO3-12mmol/L，肌酐170umol/L，尿素25.4mmol/L，酮体（阴性）；•血气分析：PH7.36、pCO213mmHg、pO261mmHg、BE－16.2mmol/L、Lac12.4mmol/L；•凝血常规：PT28.20s，INR2.41，APTT62.90s，TT24s，Fbg0.71g/L。D-二聚体8359ug/L。相关化验结果•尿常规：蛋白（+）、隐血（3+）•BNP前体：3654.08pg/ML•肌酸激酶：4170u/L•肌酸激酶同工酶：1397u/L•低密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L•高密度脂蛋白胆固醇0.66mmol/L•极低密度脂蛋白胆固醇0.89mol/L•贫血三项：维生素B12大于2000pg/ml，铁蛋白：大于2000ng/ml•胸片：示双肺炎症。••心脏彩超：示左心功能减低、EF46％。••上腹部CT：示1.十二指肠憩室可考虑2.少量腹水3.腹盆腔炎症，双肾周炎症4.间位结肠5.右侧髂骨内高密度灶，建议复查观察6.双侧胸腔积液。•入院初步诊断：（1）憋喘待查？多脏器功能衰竭乳酸酸中毒肺部感染•（2）意识障碍待查•急性脑血管病？•（3）贫血、血小板减少待查继发性？DIC?•（4）2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全•给予吸氧、心电监护、抑酸、抗感染、输注凝血酶原复合物、血浆、血小板和冷沉淀，以补充血小板、改善凝血功能及补液稳定内环境等综合治疗。••经过积极综合治疗后患者病情未见好转，于2013-01-03转入ICU一区继续治疗。转入后继续抗感染、给予输注血小板、血浆、悬浮红细胞和凝血酶原复合物改善凝血功能障碍、补充血小板、纠正贫血、及抑制炎症反应、调节免疫、保肝、保护胃粘膜、维持水电解质酸碱平衡等治疗。并请相关科室会诊协助治疗。病原学检查•血培养阴性•痰培养：痰培养示热带假丝酵母菌及烟曲霉菌2次•（1月5日、1月6日）•呼吸道合胞病毒-IgM阴性•腺病毒IgM阴性•肺炎衣原体IgM阴性•抗肺炎支原体抗体IgM阴性•抗EB病毒核抗原抗体IgG180.26ru/ml（0-22）•抗EB病毒衣壳抗原抗体阴性•流行性出血热抗体阴性•GM试验阳性•真菌D葡聚糖检测阴性骨髓穿刺•骨髓增生重度减低，可见大量吞噬细胞及少量组织细胞，组织细胞增多症？粒红两系可见病态造血及退行性变。•治疗•1.抗感染•哌拉西林舒巴坦3.75g静滴q8h（1-3）•磷酸奥司他韦75mgqd（1-7）•亚胺培南西司他丁0.5g静滴q8h（4-9）•头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h（9-今）•替考拉宁0.4g静滴qd（4-今）•伊曲康唑200mg静滴bid×2•200mg静滴qd×1（7-9）•卡泊芬净70mg静滴qd×1•50mg静滴qd（10-至今）•2.支持治疗•脏器支持治疗：•呼吸机辅助呼吸（1月4日）•血管活性药物维持血压(去甲肾上腺素0.1ug/Kg.min)（1月9日）•营养支持治疗：补充能量热卡20千卡/kg，以静脉营养为主。•同时输红细胞、血浆、冷沉淀、血小板、白蛋白•免疫调节•静注人免疫球蛋白20g静滴qd×5天（3-7）•静注人免疫球蛋白5g静滴qd（8-至今）•地塞米松10g静滴qd×3（1-3）•甲泼尼松龙琥珀酸钠0.04g静滴bid×4•乌司他丁20万u静注q6h×5（3-7）•乌司他丁20万u静注bid（8-至今）•对症处理•保肝、降酶、降氨、抑制胃酸分泌、催醒、止血、控制血糖、输血纠正贫血、纠正凝血障碍、补充血小板。升白细胞、红细胞、血小板。•维持水电解质酸碱平衡、稳定内环境。目前情况•患者神志不清，体温38.0℃，冰袋物理降温，排少许暗红色血性便，球角膜水肿，眼球向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，皮肤及巩膜黄染。全身散在大小不等的淤血斑。气管插管处接呼吸机辅助呼吸，呼吸机设置：呼吸机模式BILEVEL吸氧浓度35％，PEEP(H)14cmH20，PEEP(L)4cmH20,PSV15cmH20,吸气时间1.6s，吸出少许血性痰，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，血氧饱和度97％左右，心率100次/分左右，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压110/70mmHg左右，盐酸去甲肾上腺素0.1ug/kg.min泵入控。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音+，肠鸣音弱。全身不同程度浮肿，双巴氏征阴性，尿量100-200ml/h。目前情况•今日检查结果：•血常规：血小板17×109/L，血红蛋白91g/L,白细胞1.95×109/L中性粒细胞1.32×109/L。•凝血常规：PT14.8S、APTT42.2s。血浆氨正常。血气分析：PH7.50pco243mmHgPO294mmHg血钠154mmol/L，血钾3.1mmol/L、乳酸1.1mmol/L/BE9.4mmol/L,氧合指数211噬血细胞综合征1•噬血细胞综合征(HPS)是一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病。2•亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis)3归属于组织细胞增生症这一大类疾病4病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象定义：噬血细胞综合征分类发病机制临床表现实验室检查诊断标准治疗护理预后噬血细胞综合征的分类家族性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征家族性HPS(FHL)亦称原发性HPSFHL系常染色体隐性遗传,除发病年龄早及可能有阳性家族史外,临床表现与继发性HPS相同。80%的患者在2岁以前发病,男、女发病比例为1∶1。发病率估计为1/500000人。仅有30%的家族性HPS在生前被确诊。家族性噬血细胞综合征病毒(感染)相关噬血细胞综合征,病因可为病毒，也可为细菌或寄生虫.大部分为EB病毒引起.肿瘤相关噬血细胞综合征,其中最常见的肿瘤为淋巴瘤.骨髓增生异常综合征(MDS),急性非淋巴细胞白血病(ANLL)也可引起.其他原因:风湿性疾病，如类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮.继发性噬血细胞综合征EB病毒简介•EB病毒（epstein-barrvirus,EBv），又称人类疱疹病毒（Humanherpesvirus4(HHV-4)）。是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。•目前认为该病毒是多种恶性肿瘤（如鼻咽癌）的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中检测到有EB病毒基因组存在。病毒简介EB病毒感染引起的相关疾病：(一)非肿瘤性疾病1.传染性单核细胞增多症2.口腔白癍3.X染色体相关的淋巴增生综合征(XLP)4.病毒相关性噬红细胞增多症(二)肿瘤性疾病1.Burkitt's淋巴瘤2.霍奇金病(HD)3.鼻咽癌(NPC)(三)其它疾病与EBV关系比较密切的疾病外,还有一些儿科疾病中也查到EBV感染,如:与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤,大细胞间变性淋巴瘤,恶性组织细胞增生症,类风湿性关节炎,川崎病,肾小球肾炎,肾病综合征,病毒性心肌炎,心包炎,急性特发性血小板减少性紫癜,多发性硬化,病毒性脑炎,格林-巴利综合征,再生障碍性贫血,呼吸系统感染等疾病.发病机制淋巴细胞介导的杀伤功能降低及凋亡触发机制缺陷。病人体内累积大量T细胞吞噬细胞。高细胞因子血症（细胞因子风暴）临床表现1.发热：早期多有发热,热型波动而持续,持续性发热,体温峰值38.5℃,持续7d以上，可自行下降;3.淋巴结肿大：约一半患者出现淋巴结肿大,甚至为巨大淋巴结;肝、脾肿大：肝、脾明显肿大,且呈进行性;可出现黄疸、腹水等临床表现4.一过性皮疹：约20%的患者可出现一过性皮疹,多伴高热,无特异性。5.中枢神经系统症状:晚期多见,但也可发生在病程早期。表现为兴奋,抽搐,小儿前囟饱胀,颈强直,肌张力增高或降低,第VI或第VII对颅神经麻痹,共济失调,偏瘫或全瘫,失明和意识障碍,颅内压增高等。6.其他:可有乏力、厌食、体重下降、胃肠道症状、呼吸系统症状等。实验室检查•(1)血象:多为全血细胞减少,以血小板计数少最为明显,白细胞计数减少程度较轻;观察血小板计数的变化,可作为本病活动性的一个指征。•(2)骨髓象:骨髓中可以找到噬血细胞，吞噬有核红细胞及中性粒细胞的嗜血细胞最有诊断价值。•(3)血液生化检查:血脂代谢紊乱，甘油三酯增高，血清转氨酶增高，低白蛋白血症等肝功能损害。低钠血症(4)凝血功能:在疾病活动期,可有血浆纤维蛋白原减低,纤维蛋白降解产物增多,部分凝血活酶时间延长。在有肝损害时,凝血酶原时间也可延长。实验室检查（5）免疫学检查：抗核抗体(ANA)和抗人球蛋白试验(Coombs试验)可呈阳性。(6)脑脊液检查:细胞增多[(5～10)×109/L],主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,很少有噬血细胞。蛋白质增多。(7)病理学检查:受累器官病理活检：在单核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润,组织细胞呈吞噬现象,以红细胞被吞噬最多,有时也吞噬血小板和白细胞。(八)基因异常：蛋白质基因突变:诊断指南（1991年）(4)高三酰甘油血症和(或)低蛋白血症;(5)骨髓、脾脏或淋巴结中发现吞噬血细胞作用。(3)血细胞减少(外周血2或3系减少);(2)脾大：（肋下3厘米）(1)发热;持续时间≥7天，最高温≥38·5℃新增标准（2004年）NK细胞活性降低或完全缺少。血清铁蛋白≥500mg/L可溶性CD25≥2400U/ml，并将分子生物学诊断内容加入标准。以上8条标准必须符合其中5条才能诊断HPS,但对于分子诊断符合HPS的患者可不必满足以上5条标准。噬血细胞综合征的治疗HLH-94方案，主要治疗药物为地塞米松,VP-16和环孢素A。病因治疗：病毒或细菌感染常可诱发并加重病情,因此抗生素的正确应用是必要的。造血干细胞移植:原发性HPS的根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。噬血细胞综合征虽属于反应性疾病，但进展十分迅速，死亡率高。确诊后应立即开始治疗。噬血细胞综合征的护理嗜血细胞综合征患者临床表现多种多样,诊断困难,患者往往