CRRT抗凝血规范

楚雄州人民医院CRRT抗凝规范楚雄州人民医院CRRTC：Continuous连续R：Renal肾脏R：Replacement替代T：Therapy治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。楚雄州人民医院CRRT治疗常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF楚雄州人民医院血管壁受损血栓血小板途径VonWillebrand因子、胶原血小板黏附血小板激活纤维蛋白原结合血小板聚集凝血酶（IIa）凝血途径组织因子/VIIa因子复合物Xa纤维蛋白原纤维蛋白血栓的形成楚雄州人民医院5正常的凝血机制楚雄州人民医院CRRT抗凝目的1•减少膜接触反应2•维持滤器功能的完整性3•维持血管通路的有效性楚雄州人民医院抗凝目的抗凝剂是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环楚雄州人民医院楚雄州人民医院小剂量，维持体外循环有效时间长；不影响或改善滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；监测方法简单、方便、最适合床边进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重副作用。理想抗凝剂特点楚雄州人民医院CRRT前凝血状态的评估正确评估患者的凝血状态.因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。楚雄州人民医院合理选择抗凝药物和剂量原则是个体化、动态调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。楚雄州人民医院CRRT抗凝药物作用机制抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集前列环素（PGI2）及其衍生物抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性肝素低分子肝素枸橼酸重组水蛭素阿加曲班重组人活化蛋白C楚雄州人民医院CRRT指南（中华医学会重症分会２０１０）指导建议分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见楚雄州人民医院抗凝药物的选择普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院普通肝素抗凝法楚雄州人民医院肝素抗凝法平均分子量15000道尔顿，半衰期短1~1.5H不能被滤器清除与抗凝血酶III（ATIII）结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶。静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。可被鱼精蛋白拮抗。楚雄州人民医院内、外源性凝血系统内皮损伤XXaIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白肝素/低分子肝素抗凝血酶Ⅲ肝素类药物抗凝血的过程楚雄州人民医院适应症和禁忌症适应症无出血倾向的患者凝血功能基本正常PLT60×109禁忌症出血及出血倾向AT-Ⅲ缺乏HIT楚雄州人民医院方法5000～10000IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗,循环15-30分钟。1、首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h2、负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）持续静脉输注；监测每4～6h监测APTT，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。治疗结束前30～60min停药1mg=125U推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级]楚雄州人民医院肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（APTT），每4～6h监测，延长至正常值的1～1.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差楚雄州人民医院肝素抗凝的优缺点•价格低廉易获取•过量可用鱼精蛋白对抗•检测指标易获得•个体差异大•可导致HIT•AT-Ⅲ缺乏不能使用楚雄州人民医院并发症出血：穿刺部位出血、脑出血、消化道出血等肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内PLT计数较治疗前减少≥50%，PLT计数≤100×109/L且较治疗前减少≥30%，HIT抗体阳性过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘，心前区紧迫感等。楚雄州人民医院肝素局部抗凝适用于高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[Ⅳ级证据]楚雄州人民医院肝素鱼精蛋白滤器前肝素1000～1666IU/h持续输注滤器后鱼精蛋白10~12mg（鱼精蛋白：肝素1mg：100U）持续输注肝素局部抗凝楚雄州人民医院肝素局部抗凝预冲肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器30分钟,生理盐水将管路内肝素排净监测滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s[Ⅱ级证据]楚雄州人民医院局部抗凝缺点反跳加重患者的出血鱼精蛋白的半衰期较肝素短技术复杂、难以标准化鱼精蛋白与肝素结合不稳定楚雄州人民医院低分子肝素抗凝楚雄州人民医院低分子肝素抗凝低分子肝素(LMWH)为普通肝素经酶解后纯化得到,分子量为本4000-6000道尔顿。由于分子片断明显缩短,与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降,故抗凝作用(致出血)减弱,对凝血时间影响较小，同时与ATⅢ的结合力增强可迅速灭活凝血因子Ⅹa,从而保留了抗栓活性楚雄州人民医院低分子肝素抗凝的特点•抗Xa因子的作用强于抗凝血酶•与凝血酶Ⅱa亲和力下降致出血作用减弱对凝血时间影响小•与AT-Ⅲ结合，保留了抗栓活性•对血小板功能影响小•相对生物半衰期长3~4h楚雄州人民医院低分子肝素抗凝优点抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。缺点鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；也可诱发HIT。对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级证据]。楚雄州人民医院枸橼酸局部抗凝方案楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝原理Ca＋＋＋枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低,阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发挥抗凝活性。代谢在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝适应症临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者优点生物相容性好无肝素相关的血小板降低；抑制黏附分子的表达；降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化，改善了膜的生物相容性，影响凝血过程缺点容量负荷过多，低钙血症，枸橼酸中毒代谢性碱中毒。推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]楚雄州人民医院实施和监测Mortia法方法枸橼酸钠与置换液分开输入，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.4mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.2mmol/L。优点枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况调整置换液成分。缺点很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院Palsson法枸橼酸钠抗凝方法枸橼酸钠置换液输入优点保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。缺点止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积楚雄州人民医院监测•0.2~0.4mmol/L•充分达到抗凝效果滤器后Ca+浓度•1.0~1.2mmmol/L•防止过高过低的Ca+对人体影响人体外周血Ca+浓度楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝抗凝效果监测-凝血时间全血凝血时间（WBCT）全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上-离子钙水平静脉端离子钙0.25-0.4mmol/L-滤器使用寿命楚雄州人民医院无抗凝剂的ＣＲＲＴ楚雄州人民医院无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器３０分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]楚雄州人民医院血流量：200－300ml/min；冲洗间期：30－60分钟；冲洗量：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法楚雄州人民医院无抗凝法注意事项（一）•选择生物相容性好的滤器•建立通畅的血管通路•制定合理液体平衡计划•管路滤器冲洗充分楚雄州人民医院无抗凝法注意事项（二）•置换量及超滤量不宜太大•中途不宜停血泵•最好采用前稀释法•密切监测跨膜压楚雄州人民医院前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[Ⅱ级证据]。楚雄州人民医院方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10－20ng/(kg.min)前列腺素抗凝法楚雄州人民医院其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。楚雄州人民医院①低血流量②高血细胞比容③高超滤率④通路再循环⑤ＣＲＲＴ中血液或血液制品的输注⑥使用动静脉壶体外循环促进凝血的因素楚雄州人民医院操作过程中引起凝血的因素预冲①透析器中留有气泡②肝素输注管路未预冲或预冲不充分血管通路①穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足②导管的长度和设计；③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流④膜的特性⑤治疗模式楚雄州人民医院预防血液中有气泡预冲时检查(滤器、肝素管、管路壶滤网内有气泡)更换置换液液面高度冲洗：不能离开楚雄州人民医院体外循环凝血征象①血液发黑②滤器中有阴影或黑色条文③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成④血液迅速充满传感监测器⑤滤器动脉端出现凝血⑥滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分⑦治疗过程中PV（静脉压）、PFD（滤器压降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。楚雄州人民医院导管上形成的血凝块楚雄州人民医院没有侧孔的新型导管楚雄州人民医院C