糖尿病视网膜病变研究进展

讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结概述糖尿病（diabetes）遗传因素环境因素发病率在全球范围呈上升趋势概述糖尿病的蔓延与以下是有关联的肥胖、暴饮、暴食缺少运动高血压等概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管心、脑、肾-------危机生命糖网病-------失明，生活质量下降讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结糖尿病流行病学我国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25岁以上2万人：3.44%2002年3%—--7%2010年预计14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）--中国每年新诊断DM至少100万讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结=film糖尿病对眼部的影响结膜、角膜干眼症虹膜虹膜炎晶状体白内障玻璃体、视网膜糖尿病视网膜病变眼外肌突发性麻痹性斜视糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结什么是糖尿病视网膜病变？长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等20~60岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病美国：患糖尿病15年以上1型糖网病发生率63%，其中20%失明2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人中国近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因对于糖尿病患者无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。发生情况全国糖尿病调查（2003年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗的水平提高，人口寿命↑DR致盲↑.重视不足！！！30%~50%的糖尿病病人从来不做眼科检查30%已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人，不足10%相关因素病程长短血糖控制明显相关糖尿病的病程——视网膜病变美国：10年7%10~14年26%15年63%30年95%患糖尿病的病程中国：5~10年10%15年50%25年80~90%相关因素高血压：美国的研究结果显示血压130/80mmHg肾病无关因素性别糖尿病类型糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险因素讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结的发病机理及病理过程高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！！！——糖网病是导致失明的无形杀手！！！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）眼底表现---有特征性微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative非增殖型病变：（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性渗出hardexudates软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots水肿edema血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细黄斑病变视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布FFA：不显影机理：毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处FFA：毛细血管非充盈区的低荧光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的标志机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累眼底表现：retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光FFA显示无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities黄斑病变黄斑病变：1）黄斑水肿早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT:视网膜增厚中心凹消失等新生血管neovascularization玻璃体积血vitreoushemorrhages视网膜增殖膜proliferativemembrane牵拉性视网膜脱离tractionalretinaldetachment树枝状、网状位于opticdisc---NVD位于其他视网膜elsewhere---NVEFFA：迅速大量渗漏荧光素，呈高荧光糖尿病致盲过程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓终末期（RDNVG）年五级无明显DR不治疗6月--1年查眼底轻度NPDR药物3-6个月检查一次中度治疗1-3月检查一次进展激光重度非增殖性糖网病①四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常立即激光增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血激光视网膜脱离玻璃体出血多手术+激光检查手段眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结如何治疗？可防、可治基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压在控制血糖、血压的基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期观察Ⅲ期—眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手术药物治疗眼科治疗：激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗针对：新生血管（预防、退缩）治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻—改善视网膜营养供需失调的状态舍车保帅（苦肉计）激光治疗视网膜周边新生血管↓疗效确定激光治疗局部:封闭渗漏点需FFA50-100µm光斑，0.05