爱婴医院复核实施方案解读及实地流程

爱婴医院复核实施方案解读一、复核对象、标准和周期:复核对象：曾获得爱婴医院称号的县级及其以上提供助产技术服务的医疗机构应参加,未按要求提出复核申请的不保留原称号.复核标准：按照《爱婴医院标准（2014版）》80分及以上为合格复核周期：每3年一次二、复核程序:（一）机构申请:曾获得爱婴医院称号的医疗机构:向区县卫生计生行政部门提交自评估报告（含评分）和复核申请。未按要求提出复核申请的医疗机构：不再保留爱婴医院称号。（二）区县逐一复核（查2014年资料）:接到医疗机构复核申请1个月内,复核不合格，限期1个月内整改后再申请弄虚作假情节严重的，终止本轮复核资格复核工作结束1个月内，书面上报加盖公章的复核报告及本地爱婴医院名单（含复核评分）(三)市级抽样复核并公布:接到复核报告2个月内进行,随机抽样比例不低于该区县申报总数的50%。不合格的机构，限期1个月内整改后再复核。市级抽样复核合格率达到100%，视同该区县报送的爱婴医院全部合格。抽样复核工作结束后，应及时向社会公布。上报复核工作报告和我市爱婴医院名单。（四）国家卫生计生委抽样核查：督导检查→暗访→第三方评估→汇总、公布全国爱婴医院名单医疗机构（2014年7月）→区县卫生计生行政部门（2014年11月15日前）→重庆市卫生计生委妇幼处（2015年3月底前）→国家卫生计生委妇幼司（2015年4月底前）爱婴医院复核实地流程一、评审组长（卫生计生行政人员担任）介绍来意及成员，受检单位领导介绍参会人员。二、受检单位分管领导汇报爱婴医院工作情况。三、分为四个专业组检查考核。四、评审组打分、汇总情况。五、向受检单位反馈。爱婴医院创建•鼓励创建（私立医院也可以参加）•程序参照复核程序•区县卫生计生行政部门负责•复核和创建工作统一部署、实施三、组织实施区县级：组织实施、宣传动员和日常监管建立区县级评审专家队伍培训及督导检查逐一复核申请机构及时报送复核报告和名单市级：复核和日常监管建立市级评审专家队伍逐级培训和督导检查统一制作、颁发匾牌向社会公布上报复核报告和名单爱婴医院复评估标准框架•2014年爱婴医院复核标准PK•2002年爱婴医院监督管理指南标准第四条：早接触、早开奶2014年：≥90%的新生儿在生后1小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间≥30分钟2002年：≥80%的新生儿在生后半小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间≥30分钟标准第四条：剖宫产2014：促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）1.做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。2.制订降低剖宫产制度和措施2002：≥50%的剖宫产母亲在手术室进行部分皮肤接触，回房后半小时内补充做母婴皮肤接触并进行早吸吮:剖宫产新生儿脐带处理完毕后，应与母亲进行局部皮肤接触。回室后补做母婴的皮肤接触和早吸吮。标准第十条：促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务（12分）（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健工作。结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。（三）建立母乳喂养咨询门诊：每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。（四）出院产妇的母乳喂养支持服务，设立本机构热线电话并告知：培训接听咨询热线电话的工作人员、告知热线电话号码、保持热线畅通。二、新复核标准的特点（一）具体指标五个80%，一个90%，两个100%•80%:80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。第二条（二）•80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。第三条（二）•80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。第五条（二）•除有医学指征的新生儿外80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养.第六条（一）90%:第四条（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。•100%:100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。第三条（二）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九条（一）新复核标准的特点（二）一票否决:1.严禁医疗机构及其人员推销宣传代用品；2.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征（10分）除有医学指征，80%以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。1.母乳喂养儿：个性化的母乳喂养咨询指导。2.有医学指征需添加配方奶的新生儿：遵循医嘱，在医疗文书中要记录医学指征、使用配方奶的数量和次数。3.混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。4.制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。5.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）实行24小时母婴同室（10分）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。1.取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床2.新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时3.母婴分离要有医学指征4.产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力爱婴医院检查（重庆市第三人民医院李华）提纲•听汇报•查阅文字材料•查看现场环境•口头询问•电话回访•分值统计•监考院领导汇报1、爱婴医院十项措施落实情况2、领导小组、技术指导小组工作情况3、汇报时间15分钟，PPT文件4、监考（十名医务人员）爱婴医院计划、总结、督导1、2014年度计划、检查、活动、总结2、督导、计划落实、工作记录、持续性改进3、医院提供相关的记录，如：开会记录，检查记录，问题解决的方法。4、检查方法：查看文件、记录爱婴医院环境1.张贴《本院促进母乳喂养成功的十项措施》《WHO促进母乳喂养成功的十项措施》《国际母乳代用品销售守则》（3个十条）2.《本院促进母乳喂养成功的十项措施》与《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致3.检查方法：巡视医院（产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域）孕妇学校1.专人负责2.固定场地3.必要的设施、设备4.宣传资料5.课表公布6.培训教材，课件包括九项知识要点7.2014年授课记录、签到培训1.时间：新员工18小时培训，复训3小时2.内容：爱婴医院的十项措施，政策，母乳喂养知识，技术3.考核：理论考核试卷，操作考核记录4.检查方法：查看培训计划、课程表、培训教材、培训考核记录、考核试卷母乳代用品管理1.查看母乳代用品配置和使用管理制度2.正规零售渠道购买，保留购买的发票。3.不能接受馈赠及赞助4.需要加奶的新生儿，奶粉医院提供5.方法：查看发票，奶粉有效期，是否遮盖商标。爱婴医院环境1.母乳喂养相关知识的宣传2.院内小卖部、母婴同室不能有奶瓶、奶头、奶粉3.严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问题一票否决4.检查方法：巡视医院5.询问孕妇5人：奶粉推销、母乳喂养知识岗位职责制1.各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容2.母乳喂养指导纳入常规护理工作程序3.母乳喂养是责任护士工作重要内容之一4.检查方法：i.查看工作规范、制度、指标ii.查看产科、儿科病程和护理记录母乳喂养支持组织1.对社区进行培训，帮助社区建立支持组织2.爱婴医院有咨询门诊，有专人负责3.有热线电话，线路畅通4.检查方法：询问、巡视、打电话回访出院产妇10名、查阅10份《孕产妇保健手册》个人信息填写情况医疗机构向卫生行政主管部门提出申请。卫生行政主管部门组织专家检查。一、制定保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达全体医务人员检查方法：1、听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。2、查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施检查方法：1、巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。2、查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训检查方法1查阅培训方案、培训材料和培训记录。检查方法2观摩了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于18小时的母乳喂养政策和知识、技术培训检查方法：（二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉有关的孕产妇（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。检查方法：询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。（二）100%的孕妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答一下9个问题中的7个检查方法：现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂养的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养四、帮助产妇在产后一小时内开始母乳喂养（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低1、查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。2、查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。制定降低剖宫产制度和措施五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导检查方法：查阅工作规范或制度。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制检查方法：查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。七、实行24小时母婴同室（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。检查方法：询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务（一）帮助社会建立母乳喂养组织，并开展人员培训。检查方法：查阅培训记录1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。检查方法：查阅记录1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗机构（三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题数据检索：现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊（四）利用各种形式，为出院产妇