适宜麻醉与阿片类药物-----姚尚龙

适宜麻醉（AOA）与阿片类药物姚尚龙手术似一场噩梦•“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教麻醉手术先驱威廉森·朗(CrawfordWilliamsonLong)1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在（SouthernMedicalandSurgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂•Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义，史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，从此以后，在病魔面前，人类的尊严、人性的光辉得到了切实的保障和张扬。因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。•为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warrenetherdemonstration－－《BostonDailyJournal》•莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·李（ThomasLee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人•莫顿墓碑上的碑文：威廉·莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神CNN全美收入第一的职业：麻醉医生美国2007,2008,20092011平均年薪最高的医学专业也是医疗高风险的科室之一麻醉概念麻－－感觉消失醉－－意识丧失现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松弛，无应激反应，可控性强局部麻醉：局部的感觉消失全身麻醉生理状态稳定镇痛遗忘肌松全身麻醉基本要求•全麻组成(AAAA)•痛觉丧失（Analgesia）•自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）•运动不能（Akinesia）•记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）无痛肌肉松弛抑制应激？无意识“传统麻醉”的三个临床要求意识消失痛觉消失肌肉松弛•意识消失•催眠状态不知晓+应激抑制=适宜麻醉•自主神经系统稳定–对应激的最佳反映现代麻醉•肌肉松弛–活动消失,麻痹状态•无疼痛反应–痛觉丧失,疼痛减轻•遗忘–对手术经历的记忆丧失AoA=AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉大脑皮层皮层下中枢神经意识消失遗忘自主神经功能的稳定痛觉丧失躯体活动消失AoA是什么？意识消失•患者在术中处于睡眠状态•用BISorEntropy来监测•挥发性（气体）麻醉剂•静脉麻醉剂•睡眠程度受外科刺激而动态变化•在外科手术的知晓率是0.1-0.3%.这意味着1‰的病人在手术中是醒的，即使被认为做了充分的麻醉。高风险的术中知晓心脏手术外伤手术剖腹产手术手术过程中的知晓听觉记忆视觉记忆最糟糕的情形：患者感到疼痛，但由于肌松剂的作用，使其无法表达出来。还可以导致：PTSD（术后抑郁精神综合症）意识消失遗忘术中无任何记忆—无残留的任何形式的记忆•外显型记忆—患者能够说出术中发生的事件•内隐型记忆—特殊的心理感受遗忘遗忘浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失•患者在术中可以和医务人员交谈，但术后不会回忆交谈的情景深镇静状态下，也可能诱发内隐型记忆如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）•睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力无疼痛反应=痛觉丧失无疼痛反应=痛觉丧失给与充分的镇痛药物实施局麻的部位除疼痛外，应感觉不到其它不舒服的恶性刺激：•气管插管,喉管长期不变的体位不舒服的体位俯卧等无疼痛反应可通过以下方式达到高剂量的阿片类药物对疼痛达到中枢的抑制抑制呼吸功能、恶心、呕吐高剂量的吸入性麻药和静脉药会抑制心血管功能会增加术后的副作用平衡麻醉：合理使用阿片和吸入性药物AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉非伤害性刺激反应迟钝意识消失（无知觉）遗忘（无知晓）对伤害性刺激反应迟钝运动神经系统稳定肌肉稳定自主神经系统稳定神经肌肉阻断肌肉松弛神经肌肉阻断麻痹不用来衡量催眠状态不用来衡量麻醉是否充分肌肉松弛充分的镇痛和催眠可阻断疼痛刺激可用来衡量催眠状态可用来衡量麻醉是否充分运动丧失平静的手术野手术中患者要保持安静充分的肌松是手术顺利进行的保证可通过：高剂量的神经肌肉阻滞剂这类药物对意识消失无作用不能保证意识消失，有术中知晓的风险！高剂量的吸入麻醉药导致血压降低,特别是对于心血管功能差的患者•生死攸关-对精度要求高的手术•眼科手术，心脏手术等•不能保证意识消失!–大剂量的肌松药可保证患者不动，而不能对其镇静水平有作用运动丧失肌肉动作(运动,收缩)自主运动非自主运动（反射）如：疼痛刺激感觉冲动痛觉刺激脊索皮肤肌肉大脑肌肉动作运动冲动运动丧失是怎样产生?大脑1)中等程度的麻醉2)深度麻醉3)神经肌肉阻滞剂•麻药阻断神经冲动的部位(1和2)•肌松药阻断神经肌肉接头的部位(3)自主神经系统稳定疼痛刺激交感神经活性血压心率稳定性=没有血液动力学反应的波动不会引起血压高-低的变化不会引起脉率高-低的变化不需要-blockers阻滞剂当自主神经系统反应被阻断时达到不能保证意识消失!自主神经障碍表现为：心律加快高血压发汗流泪当患者心血管功能很差，或应用了某些药物，如-阻滞剂时，疼痛刺激不会引起血压升高或心律加快。自主神经稳定如果构成AoA的要素不充分如果构成AoA的要素不充分：催眠易发生术中知晓高风险心脏手术创伤手术剖腹产手术肌肉稳定较好的镇痛视觉/听觉的记忆回忆起术中的事件不充分的镇痛恐怖的经历术后抑郁神经综合症“永远的恶梦”如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力如果构成AoA的要素不充分：催眠血压升高心率加快耗氧量增加增加心肌缺氧和心绞痛需要更多的催眠药物增加催眠药物副作用呕吐,延迟术后恢复如果构成AoA的要素不充分：抗伤害感受突然的移动保持肌肉的张力难度高的手术膝关节置换手术对患者的康复和手术的成功是不利的眼部手术对患者的生命造成影响心脏手术如果构成AoA的要素不充分：活动丧失AoA的好处合理的制定麻醉用药方案提高麻醉质量：•避免过量用药•缩短苏醒时间•减少麻醉药物的副作用•减少术中风险AdequacyofAnesthesia–药物作用吸入性麻醉药静脉麻醉药阿片类药肌松药•吸入性麻醉药Inhaledanesthetics–Isoflurane,desflurane,sevoflurane,halothane•静脉麻醉药Intravenousanesthetics–Propofol,thiopentone,etomidate•阿片类药Opioids–Fentanyl,alfentanil,remifentanil•肌松药NeuroMuscularBlockingAgents–Rocuronium,cis-atracuriuim,vecuronium,pancuronium,suxamethoniumAdequacyofAnesthesia–麻醉用药的充分挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）复合麻醉的药物综合作用效果如何监测药物作用效果？EEGAEPBP,HR,BloodflowFrontalEMGMovementNMTAEPMACBISEntropyHRV无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）无意识无术中记忆生理参数稳定痛觉降低肌肉松弛神经肌肉接头阻滞（麻痹）挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药FrontalEMGMovementNMTAEPMACEEGAEPBISEntropyBP,HR,BloodflowHRV怎样监测意识丧失和遗忘状态？•Entropy•BIS•AEP•充分的催眠监测也提供了遗忘监测！怎样监测止痛效果?•没有直接的方法–目前为止•间接的方法–血压–心率•稳定的血液动力学提示充分的镇痛怎样监测肌松效果?•NMT监测•TOFAdequacyofAnesthesia-麻醉监测的充分痛觉消失自主神经中枢稳定遗忘无意识活动消失阿片类药物的临床应用主要内容•盐酸氢吗啡酮•枸橼酸舒芬太尼•盐酸瑞芬太尼－盐酸氢吗啡酮盐酸氢吗啡酮简介•氢吗啡酮Hydromorphone实际上是二氢吗啡酮dihydromorphinoneanddimorphone的常用名•它的盐制剂的商品名是DilaudidandPalladone•药效很强的半合成阿片类药物（吗啡氢化酮），主要作用于阿片受体（µ、δ）•于1924在德国合成，于1926以Dilaudid由Knoll介绍上市•美国FDAapproval：1984Anesth.Analg，2003.97(1):117–23简介•氢吗啡酮是吗啡的衍生物•药物学家Surturner于1803年从阿片（opium）里提取出一个生物碱：吗啡–希腊梦神（GodofDream）•阿片剂（opiate-structurallyrelatedtomorphine）•阿片类药物（opioids-noteasilyrelatedtomorphinestructurally;yet,theiractionsweresimilartotheactionsofmorphine）1.alkaloidopioids，suchasmorphine2.syntheticanalgesics,suchaspethidine3.endogenousopioids,suchasenkephalins4.opioidantagonists,suchasnaloxone氢吗啡酮HydromorphoneCH3NOHOOHABECD12345678141011179.HCl.3H2O(-)-MorphineHydrochlorideHydromorphone药物结构WithoutE:Butophanol（布托啡诺）WithoutC&E:Pentazocine(喷他佐辛)WithoutB,C,E:Fentanyl(芬太尼)WithoutC,D,E:Dezocine(地左辛)WithoutB,D,E:Tramadol(曲马朵)历史•过去对急性和慢性疼痛，吗啡是第一线药物，氢吗啡酮为第二线药物•有相当多的患者由于对吗啡有难以控制的不良反应，如瘙痒、恶心、精神错乱或肌阵挛而没有达到充分的疼痛缓解•阿片类药物的轮替使用虽可改善疼痛治疗和减少副作用，但氢吗啡酮逐渐替代吗啡成为急慢性疼痛和癌症疼痛的阿片类药物•氢吗啡酮在术后镇痛中有着明显的优势Anesthesiology1992;77(6):1090–1094.PaediatrAnaesth1999;9(5):419–422.氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况•UniversityofPennsylvania(LiuRenyu):80%•NorthwesternUniversity(HuLingqun):“90%”•HarvardUniversity(LiYunping):90%•UniversityofCalifornia(LiuHong):90-95%•UniversityofTexas(TaoWeike):majority•University