新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理

1新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理复旦大学公共卫生学院胡善联2007年6月7日南京2全国新型农村合作医疗发展现状2007年全国试点增加到2319个，占全国农业人口的91.93%，有6.85亿农民参加新型农村合作医疗，占农业人口的78.78%2004-2007年参合率呈逐渐增长趋势，特别是2007年全国参合率已经达到85.7%2006年新农合的筹资水平比2004-2005年提高了，其中东部地区的人均筹资水平平均为62元，中西部为45元32004-2007年新农合试点县的分布2004200520062007东部100335560634中部87133378758西部146210513927全国333678145123194思考题为什么在你们县里，还有近10-15%的农村居民不能参加新型农村合作医疗？5参合率评价中的注意点农业人口数的确定未参合原因的分析参合率是断面调查的结果动态比较参合率时要有“队列”的概念6全国三批试点县参合率的变化2004年2005年2006年第一批200475.276.784.5第二批200574.585.1第三批200677.0全国75.275.780.77一、江苏省新型农村合作医疗运行分析8江苏省不同人群的参合率85.4%87.9794.2%98.3%0204060801001202004200520062007户参合率农业人口参合率五保人口参合率贫困人口参合率特困人口参合率9江苏省合作医疗基金的构成004.3155.5%52.9%53.2%32.3%29.4%22.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%200420052006风险基金上年结转其他农民个人地方财政中央财政10江苏省合作医疗基金的分配93%7%统筹基金家庭账户基金11江苏省新农合补偿金额构成年份住院补偿金额(%)门诊补偿金额(%)体检支出金额(%)200470.1(66.6)24.8(26.5)5.1(2.0)200571.6(74.2)22.3(20.4)3.1(2.1)200670.6(78.9)22.2(16.7)5.2(2.4)(括号内数值为全国平均值）12江苏省新农合受益人次构成年份住院补偿人次(%)门诊补偿人次(%)体检人次(%)20041.31(3.35)91.5(86.0)7.19(10.7)20052.77(4.78)81.0(77.9)16.3(17.3)20063.21(5.86)77.1(70.8)19.6(21.3)(括号内数值为全国平均值）13江苏省新农合人均补偿金额年份人均住院补偿金额(元)人均门诊补偿金额(元)人均体检金额(元)20041326.4(689.9)6.7(10.7)17.5(6.5)2005913.5(782.8)9.7(13.2)13.2(6.1)2006983.5(771.3)12.9(13.5)11.8(6.5)(括号内数值为全国平均值）14问题讨论什么是受益率？如何反映受益程度？什么是基金结余率？如何平衡结余率与超支风险？15全国合作医疗受益率的分析3.281.3%10.1%3.353.3%11.9%3.947.0%14.1%0102030405060708090200420052006住院门诊体检受益率%（新型农村合作医疗信息统计手册）16年份东部中部西部全国2004住院3.03.43.13.2门诊59.292.3105.581.3体检3.915.513.010.1合计66.0110.9121.694.52005住院3.03.73.63.3门诊55.740.062.453.3体检11.713.410.511.9合计70.357.276.568.42006住院3.64.04.33.9门诊55.533.949.047.0体检19.910.98.514.1合计78.948.861.865.0全国合作医疗受益率分析（每百人受益次数）17住院大病和门诊受益人数比例2.2%97.8%3.9%96.1%5.2%94.8%0102030405060708090100200320042005住院受益(%)门诊受益(%)18受益率评价中的注意点各地的受益率具有明显的差别要确定住院、门诊和体检三方面的受益率不同级别医疗机构间的受益率是不同的19新型农村合作医疗住院受益情况医院等级病例数住院费用（万元）报销费用（万元）住院补偿率（%）卫生院5057171.9899.6257.9县医院4093766.27346.0745.2市医院998410.31116.4928.4省医院22821188.77245.3620.6合计124302537.33807.5431.8（青海省湟中县2006年1-9月）20钟祥市合作医疗基金结余率(2005)基金总额(万)结余金额(万)结余率(%)门诊基金409.0176.843.2住院基金1024.552.55.1大病补助31.833.511.0风险基金47.7447.8100合计1513.07280.618.621实证分析几种模式运行的效果大病统筹住院门诊统筹住院家庭账户住院个人账户代表县名宝应赣榆建始溧阳调查年份(年)2006200520062005筹资水平（元/人）50305040划入门诊资金（元/人）0不分1010门诊资金沉淀－－61.095.5门诊受益率(%)0215.320.94.5住院受益率(%)3.01.973.322.3次均住院费用（元）4020106422743387住院补偿比（%）21.024.132.025.422英山县合作医疗基金分配风险基金3%人均1.5元健康体检4%人均2元大病医疗救助3%人均1.5元门诊费用24%人均12元住院费用66%人均33元23二、合作医疗利贫作用的评价24英山县的医疗救助工作为五保户2477人从中央转移支付的800元中支付每人15元的合作医疗参合费用，以及每人每年50元门诊医疗费用对特困户5800人，省级补助人均100元，县财政补助20元优怃对象5000人，人均15元从优怃经费中支出全县有500万元对伤残人员医疗费用直报直销全县民政局安排大约18万元以上的经费投入新型农村合作医疗制度25钟祥市合作医疗工作的绩效(2005)总人(次)数补助人数率(%)大病补助率182511851.01大病补偿度18528.3万1530元/人建档率30万9.2万30.7住院补偿率28.6体检受益率39.2万30万76.526农村困难群众医疗救助的效果时间困难人数起付线费用住院费用合作医疗补偿医院减免费用医疗救助个人付费20059-10月2523000198707290343067227917111084支付率（%）14.415.414.155.920062-3月202100011183723027214871845248870支付率（%）20.619.216.443.7平均16.816.814.951.527三、合作医疗的规范管理28门诊统筹模式的管理实行乡村一体化管理（药品、账目、人员等统一管理）制定对门诊补偿的管理制度（门诊补偿制度、门诊资金的管理制度、药品价格的限制等）对定点医疗机构和医生的行为进行监管（监管门诊资金使用、监管合理用药、监管费用）对农民门诊资金管理的透明（每月审核账目、门诊费用支出进行公示、抽样入户审核）29家庭账户模式的管理乡村一体化管理加强对村卫生室的管理，要加强对乡村医生医疗行为的监督，特别需要加强对合理用药、合理使用费用方面的监督力度加强对农民门诊资金的监察工作，建议采用抽样入户对农民的账户资金的审查制度，防止乡村医生套取资金的行为完善门诊就诊登记制度30关于单病种支付的管理部分病种的选择过于复杂，而且平均住院天数的考核指标缺乏科学依据县医院医务人员片面强调病情的复杂性和高新技术的发展，有诱导过度利用医疗服务的倾向将提前出院者按门诊服务项目付费的方法计算，对转院者按非单病种计算，逃避管制现有的单病种支付方法，缺乏对供方在保证医疗质量又缩短住院天数病例的经济激励作用31湟中县2005年不同住院费用分段的病例分布（13278例）1.970.840.470.340.270.20.080.084.39.715%53.3%68.3%78%84.7%8996.197.298.499.199.395.29492010203040506070809010011234567891011121314151617181920住院人数%费用分段（1000元）3000元以下的住院病例占78%32湟中县2005年住院费用分段分布（13278例）0100020003000400050006000700080001481216202428323640444852566080100住院人数费用分段（1000元）33关于大病二次补偿的管理（案例）2005年获得二次补偿的病例数419人住院总费用为728万，每大病患者平均住院费用1862元合作医疗第一次补偿125万，初次补偿率为17.2%第二次补偿43.1万，二次补偿率5.92%（占初次补偿的1/3）两次合计，补偿率达23.1%34关于二次补偿中存在的问题根据湟中县田家寨镇410例医疗费用大于一万元以上的病例进行二次补偿，大病住院者总费用为666万，第一次住院补偿120万，补偿比17.96%二次补偿用去38.63万，补偿比5.8%，总大病补偿比两者累计为23.76%二次补偿病例均在省、市级大医院治疗，具有明显的“利富”和不公平的现象35新型农村合作医疗的财务风险新农合实施后，农民的卫生服务需求明显增加2006年已有7.5%县当年基金支出超过了筹资额14.5%县的统筹基金支出超过了当年统筹基金总额有19个县动用了历年结余和风险基金后还发生了净透支没有有效控制医疗费用的增长，大部分地区对供方的支付方式仍然沿用按项目付费的方式36新农合基金拨付过程的风险控制新农合各级财政资金在拨付过程中暂没有发生较大的挪用风险中央财政资金不能及时到位，成为试点县新农合发展过程中的瓶颈中央财政资金迟拨的原因（指标文晚、省上滞留）需要形成《新农合基金拨付流程和管理办法》37建议的风险控制措施为缩短拨款时间，实施“省直接拨付到县”的办法直接将中央和省里的配套资金拨款到县财政专户中，以缩短拨付的时间省财政资金预借方式38建立新农合基金独立专户市财政在所有社保资金在国有商业银行开设一个财政专户（有专门账号），开设新农合基金为二级明细账，季末对基金进行结息时由银行采用特定方法对各类基金的利息进行科学分配，以保证各类基金的完整性39资金实行“专款专调”建议对贫困县实行“资金专款专调模式”目前，指标文和资金不同时发出，出现指标文早已发出，而资金则迟迟未到，对县级财政影响较大提高指标文到达速度将起着关键作用40省级财政资金和中央财政资金的拨付实施制度化将各级政府的拨款时间制度化个人筹资：12月31日前县配套：2月底之前市财政：3月底省财政：5月底之前中央资金最迟在8月底到位（高广颖）41中央财政资金第1次到第2次到第一次第2次第3次第4次兰西06．5日113月21双城12月29日5月2日12月29日4月12日1月19日铁力12月31日12月31日3月8日2月2日都江堰未到9月7月6月广汉未到6月7日8月248月242月213月275月227月7新津未到7月7日8月297月7日5月8日淳化县未到10月中旬6月上旬2月10日旬邑县未到9月4日6月5日2月13日5月23日2006县财政资金2005年县名省财政资金市财政资金各级财政资金进入新农合专户时间42累计资金到累计资金到累计资金到累计资金到累计资金到累计资金到支出位金额支出位金额支出位金额支出位金额支出位金额支出位金额1411.2183.0618.73206.4937.623.06385.3663.5387.65243.411.3116.6148.3266.452.88301233158.8123.3616.8816