儿科临床思维

在急诊科常常会遇到这类危重患儿，来时奄奄一息，面对随时有可能逝去的生命，医生们该如何冷静处置？最难的是救治这类患儿常常伴有多重矛盾，在这多重矛盾中我们医生如何抓住主要矛盾？该如何多方权衡，突出解决威胁患儿生命的主要矛盾，精心调整用药，如何慎对每一步操作细节，密切应对疾病进程，步步为营，冷静决策？进行逻辑思维的同时还要有发散思维？逆向思维？一句话：儿科急救该如何科学地进行临床思维？儿科急诊的特点是起病急，变化快，病死率高。儿科急诊应多问，仔细查体，拓宽思路，才能减少误诊。医生在遇到问题时一定要临危而不惊，思路清晰，诊断时不但要逻辑思维，还要发散思维，逆向思维，方可避免误诊误治。平时要熟练掌握儿科常见的危急重症及处理方法。例如在儿科急诊中肠套叠是一急诊，肠套叠是儿童肠梗阻的最常见原因，肠套叠如果不及时治疗几乎是致命的，其预后取决于肠套叠复位前的持续时间。可见早期诊断的重要性。早期诊断肠套叠以取得早期治疗是降低肠套叠病死率的关键。而不典型肠套叠很容易误诊。肠套叠是指一段消化道嵌入邻近的另一段肠管内。这是3个月～6岁发生肠梗阻最常见的原因，小于3个月者罕见。典型肠套叠的诊断较容易，典型肠套叠的4个主要症状包括:突然发生阵发性腹痛，呕吐伴有血便及腹部肿块。在儿童常常表现为患儿的不停啼哭。缺乏主要症状之一项以上者为不典型，但不典型者的诊断尤其是早期诊断却较困难，往往会误诊、漏诊而延误病情。该病容易误诊成为：急性病毒性肠炎，细菌性痢疾，急性胃炎，急性坏死性肠炎，上呼吸道感染，病毒性脑炎，直肠脱垂等等。所以必须仔细加以鉴别，方可避免误诊。造成诊断困难的原因较多，例如:（1）在有痢疾、急性坏死性肠炎等原发病基础上合并肠套叠的。因疾病本身的症状如腹痛、呕吐、腹泻、便血明显，在出现肠套叠时常常没有注意，而只注重原发疾病。（2）在血便量少或不出现血便者。因为肠套叠在12h内肠壁血运障碍尚不明显，所以可没有血便。（3）无痛性肠套叠。患者就诊时已有精神萎靡、嗜睡表现者。这大多是因为疼痛刺激过于剧烈或大出血引起休克所致（4）肠段从肛门脱出。这往往是因为前进的肠段包括横结肠、降结肠肠段通过肛门脱出时常被认为是直肠脱垂（直肠脱垂没有其他肠段脱出）。（5）腹部包块位置不固定或根本不能触及。因为包块在腹痛间歇期往往不出现而不能触及。所以在出现上述症状而考虑到有肠套叠时，医生应该全面分析病情，详细体格检查，尤其是体检时要作肛门指诊及动态观察腹部体征。肛门指诊最简单但很有诊断价值，指套带血或粘液血便往往提示有肠套叠。而腹部包块在疼痛时可增大、变硬更易触及，或可在间歇期通过直肠腹部双手触诊，这样就可以比较容易确定部位。当然作一些辅助检查也很有必要。如大便常规化验，大便培养，血常规，电解质，血气分析。尤其是腹部X线检查，实时超声检查及诊断性空气灌肠更具有特异性的诊断价值。例如有的小婴儿入院时表现为阵发性面部青紫、苍白伴恶心，嗜睡，出汗多，在未排果酱样大便之前，很容易误诊为肺炎及败血症等其它疾患，根本就不会想不到“肠套叠”这个诊断，很容易定向思维，这时应多想想除了考虑这些常见病，还应想想有无其它系统的急诊，即还要发散思维，逆向思维，要能够在尽量短的时间内，作出准确的判断，分清病情的轻重，给出最有效的治疗方案，这才是最重要的。首先不能慌，其次细问病史，病史不清的就靠认真体检，再次要抓主要矛盾，针对生命体征：体温、呼吸、心率，血压仔细对症，这四个平稳1、临床思维要有足够的专业积累，要通读儿科学、内科学等教材，每个病都要有初步的概念。2、要熟悉常见病的鉴别诊断，平时要注重鉴别诊断的训练。3、遇到急诊首先要自己稳，再仔细观察患儿生命指标，及时对症处理，然后寻找病因，同时要和患儿家长充分沟通。2、我们这里的儿科急诊重病重症，急诊科是直接转给我们儿科处理的。所以总结这几年来儿科抢救的经历，我觉得：首先，遇到急危重病，心里要镇定，因为心不乱处理起来条理才清析；第二，要抓住主要症状体征入手，对精神意识等重要生命体征要首先有个初步的评估。对于急需用药抢救的，要一边抢救一边详细询问病史。第三，要分清主次。对于一些象肠炎重度脱水引起休克的患儿，要首先打上输液扩容，抽血检查电解质可以缓一下。在这方面的经验教训本人有过一次旁观的经历，当时一位资格老的医生在场，新入院一个肠炎重度脱水处于休克前期的患儿，当时患儿已经有哭吵不安，面色苍灰，心音低钝，可闻及舒张期奔马律的症状了，诊断上大家都比较一致。护士已打上针，问先打上输液扩容还是先抽血检查。我当时觉得应该先打上输液扩容先，但那老医生却认为先抽血检查电解质，看有没有电解质紊乱，就下达了先抽血检查的命令，不料护士抽血不顺畅，弄了5分钟才抽上血，这时才输液，但患儿已经出现了心跳呼吸抑制了，病情发展非常迅速，此时抢救起来难上加难了，最后患儿在30分钟内就不行了，这次经历记忆犹新。第四，在诊断方面，用一元化解释得通尽可能用一元化来解释，但如果在当时多种病实在不能鉴别出来，诊治方案上如果没有矛盾可以按几种病同时治疗。在这方面本人有过一次经历。一患儿2个月，人工喂养，以营养米粉为主食，因发热3天，烦吵不安2天入院的，患儿时有四肢抽动、脑性尖叫的现象，入院查体呈浅昏迷状态，前囟紧张，双瞳孔缩小等大，对光反射迟钝，全身皮肤粘膜稍苍白，脑膜刺激征阳性，四肢肌张力增高，巴氏征阳性，心肺腹查无明显异常。入院诊断：1.维生素K缺乏性颅内出血2.化脓性脑膜炎？。因为患儿有贫血外貌，又是人工喂养，所以当时上级医生倾向于颅内出血，予止血、输血浆、脱水降颅压、用头孢呋辛钠常规量抗感染等对症处理，没有按化脓性脑膜炎的用药量抗感染。等第二天行腰穿检查及血常规等结果回报后发现患儿越来越像脑膜炎时再加量联合使用抗生素，此时患儿已经出现了全身中毒症状了，并发消化道出血、全身器官功能损害、呼吸循环衰竭现象，此时已无力回天了。还有，及时与患儿家属沟通也是非常重要的。既要把患儿病情解释清楚，让他明白病情的危重，又要表示会尽力抢救稳住家长的情绪，让他能够积极配合。