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遵循指南诊治高血压患者天津医科大学总医院心血管病中心孙跃民2010.10.26内容介绍高血压的流行状况2009年基层版高血压指南解读高血压患者的长期管理一、高血压的流行状况中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者2006年中国高血压人数约为2亿心脑血管病的发生和死亡50%以上与高血压有关中国心血管病报告2006《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低高血压的危害缺血性卒中/TIA冠心病•心绞痛•心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005《中国高血压防治指南》高血压长期管理，社区医生重任在肩基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军二、中国高血压防治指南（2009年基层版）2009年基层版中国高血压防治指南高血压的诊断与评估高血压的治疗高血压的预防和教育高血压的管理药物治疗原则目录社区高血压患者的双向转诊附件基层高血压防治工作考核评估高血压的检出高血压防治的主要任务超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是可改变的危险因素提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡高血压的检出血压测量血压测量的重要性强调血压测量的准确性血压测量要点合格的血压计读数取偶数，精确到2mmHg有计划测量成人血压正常成人至少每2年测量血压1次机会性筛查日常诊疗过程中检测发现血压异常者利用各种公共活动场所通过体检在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计重点人群筛查各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者高血压易患人群（血压135-139/85-89mmHg、肥胖等）每半年测量血压1次初次发现血压增高的评估首次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg者应进行评估处理SBP≥180和/或DBP≥110mmHg者，立即考虑药物治疗并监测随访，2周内多次测血压如可疑高血压急症，立即转上级医院SBP140-179和/或DBP90-109mmHg，建议随访，至少4周内隔周测量血压2次高血压的诊断与评估高血压的定义高血压单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压SBP≥140mmHg，和/或DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg,且DBP90mmHgSBP＜140mmHg，且DBP≥90mmHg未用抗高血压药，非同日3次测量，血压达到如下数值既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，即便血压低于140/90mmHg血压水平分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。30危险分层简化危险分层项目的内容：分层低危中危高危分层项目要点（1）高血压1级RF=0（1）高血压2级或（2)高血压1级伴RF1～2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴RF≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患分层项目高血压分级（SBP/DBP)危险因素（RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140～159/90～992级：160～179/100～1093级：≥180/≥110年龄大于55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高排除继发性高血压发病年龄＜30岁高血压3级以上血压升高伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作，伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗下肢血压明显低于上肢，双上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及夜间睡眠打鼾并有呼吸暂停长期服用避孕药降压效果差以上情况应警惕继发性高血压转上级医院进一步检查高血压初诊患者诊断与评估程序初诊高血压的检查评估项目病史采集、体格检查、实验室检查、靶器官损害症状和体征高血压的诊断及临床评估内容初次发现高血压不能排除继发性HBP，诊断“高血压（原因待查）”已排除继发性HBP，诊断“原发性高血压”高血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定举例：高血压1级（1级高血压伴2个危险因素，危险分层为中危）高血压的治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：•普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下•老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下•年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下，如能耐受，可降至120/80mmHg以下•但冠心病或高龄患者DBP低于60mmHg时应予以关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善高血压非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用•合理膳食限盐少脂•适量运动控制体重•戒烟限酒心理平衡具体内容：高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗常用降压药的种类常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂常用降压药物类别适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化无快速心律失常、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾β阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰C+D+AC+A+BD+A+α降压治疗药物选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步CDABC+DC+AD+AC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药C+D+AC+A+BC+A+α常用降压联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；仍为部分基层高血压患者的一种选择基层降压药选用考虑我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大患者长期承受能力患者病情需要和个体情况及意愿根据心血管总危险决定治疗措施降低血压水平是预防脑卒中的根本循证医学研究证据强度基层小剂量两种药联合方案价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案：缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。指南对血压达标时间的推荐一般情况下，1~2级高血压治疗争取在4~12周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长降压作用强安全性高，适用广泛无绝对禁忌症无糖脂代谢不良反应不良反应率低且无严重不良反应联合治疗的基础用药唯一可与其他四种降压药联合使用的药物我国临床证据充分二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药降压效果强安全性高是联合用药的基础用药临床证据充分《指南》：推荐使用，适用于大多数类型的高血压二氢吡啶类CCB中国高血压指南对CCB的评价中国高血压指南2005•二氢吡啶类CCB适应症：•老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化•CCB拥有最多的联合治疗方案•CCB(二氢吡啶)/β阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂•CCB常与ACEI/ARB联合用于肾脏疾病的血压控制•CCB在预防卒中方面优于利尿剂和β阻滞剂•二氢吡啶类CCB无强制性禁忌证实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂CCB可与更多的降压药联合治疗降压治疗原则推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标2级以上或高危患者可以采用联合治疗个体化治疗指南推荐应用长效降压药物2009基层版《中国高血压防治指南》推荐：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。2005《中国高血压防治指南》《实用内科学》(11版)下册，第1442页血压晨峰现象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797ReproducedwithpermissionfromElsevier清晨清晨未治疗高血压患者