中内-泄泻

泄泻韶关学院医学院彭卫一·概述（一）·定义：泄泻是由于外感时邪，内伤饮食情志,脏腑功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚泻如水样为特征的病证。二、源流1、《内经》对泄泻病因病机的论述将本病称为“婺溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。《素问·生气通天论》曰：“因如露风，乃生寒热，是以春伤于风、邪气留连，乃为洞泄。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄。”《《素问·太阴阳明论》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄。”《素问·举痛论》指出“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《素问·宣明五气》谓：“大肠小肠为泄。”《内经》关于泄泻的理论体系，为后世奠定基础。2、汉唐时期泄泻与痢疾混为“下利”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热和寒虚两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。《三因极一病证方论·泻泄叙论》从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导到致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。3、宋代开始将泄泻与痢疾分开来。后世医家对本病的病因病机和辨证论治提出了系统论述。《丹台玉案》对泄泻作了确切的描述：“泄者如水泻也，势尤舒缓；泻者势似直下，……”以后的医家大都将泄泻作为一个独立病症进行讨论。《景岳全书·泄泻》对泄泻和痢疾的关系及其证治区别进行了论述，“泻浅而痢深……”,并认为泄泻病位在于脾胃，且分别列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统全面，是泄泻治疗学上的一大发展，迄今仍为临床治疗泄泻的指导原则。三、范围因消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性胃肠炎、肠结核、肠功能紊乱、结肠过敏、慢性肠炎等；或其他脏器病变影响消化吸收功能引起腹泻者，均可参照本篇内容进行辨证论治。【证候特征】1、基本临床特征：大便清稀；或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清稀，甚如水样；或大便稀薄，完谷不化。2、兼证：脘腹不适，食少纳呆，小便不利。3、暴泻：起病急，变化快，泻下急迫，量多；多为外邪所致。4、久泻：起病慢，变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发作的趋势，因饮食、情志、劳倦而诱发；多为脏腑功能失调所致。【病因病机】感受外邪---湿邪困脾饮食所伤---损伤脾胃脾胃运化失职情志失调---肝郁横逆犯脾水湿内停脾胃虚弱肾阳虚衰---脾失温煦泄泻病位：大肠病变主脏：脾，与肝脾关系密切。病理因素：湿。病机关键：脾虚湿盛，在外因中与湿邪关系最大，内因与脾虚关系最密切，预后：良好诊断要点：⑴、主要依据：大便粪质清稀，次数增多，粪质稀烂，或者水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。常伴有腹痛、肠鸣、纳差等。⑵、诱因：寒热、饮食、情志等因素；兼腹胀腹痛；起病或急或缓；反复发作史。⑶、粪常规、细菌培养、结肠X线、内窥检查；⑷、排除生理性习惯性增多，症状性泄泻。鉴别诊断痢疾——是以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主证；腹痛与里急后重同时出现，其痛便后不减。具有传染性。泄泻大便稀薄，次数增多，但不夹有脓血，也没有里急后重，腹痛可有可无，其疼痛大多在腹泻后减轻。鉴别诊断霍乱——是一种上吐下泻并作的病证，其发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物多为未消化之物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泔，常伴恶寒发热。剧烈吐泻之后，常常有抽搐和阴竭阳亡的危象。辨证要点⑴、辨轻重A、泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；B、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泻无度，或久泻滑脱不禁，均属重证。⑵、辨寒热虚实寒：大便清稀（或如水样），或完谷不化，每因饮食生冷，受寒易发；热：大便糊状，色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热；虚（久泻）：泻势缓，久泻反复不止，腹痛不甚，伴腹胀，喜温喜按‘多因脾肾亏虚实（暴泻）：泻势急，腹痛剧，拒按，泻后痛减。多因湿邪所致。（3）、辨证候特征寒湿泄泻，舌苔白腻，脉濡缓；湿热泄泻，粪色黄褐而臭，舌苔黄腻，脉濡数；暑湿泄泻，多发生于气候炎热的夏秋季节，伴有胸脘痞闷，舌苔厚腻；食滞胃肠的泄泻，以腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减；肝气乘脾泄泻，以胸胁胀满，嗳气纳差，每因情志因素诱发或加重腹痛泄泻脾胃虚弱的泄泻，大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面色萎黄，肢倦乏力；肾阳虚衰的泄泻，多在黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安，伴形寒肢冷，腰膝酸软。暴泻湿——寒湿（风寒）湿热（暑湿）食滞久泻虚——肝气乘脾脾胃虚弱肾阳亏虚治疗要点基本原则——运脾化湿新病实证——祛邪为主+利小便；久病虚证——调理脾胃+固涩。急性泄泻不可骤用补涩之剂；久泄者不可过分分利分型论治1、寒湿泄泻主症：大便次数增多，粪质稀薄，甚至如水样。兼次证：腹痛肠鸣，纳差，或伴有发热畏寒，鼻塞头痛。舌象：苔薄白或白腻。脉象：濡缓。治法：疏表散寒，芳香化湿。方药：藿香正气散。2、湿热泄泻主症：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。兼症：肛门灼痛，烦热口渴，尿黄少。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：濡数或滑数。治法：清热化湿。方药：葛根芩连汤。3、暑湿泄泻主症：多发于夏秋季节，其病急，腹痛，粪质稀薄，甚至如水样，量多，粪色黄褐。兼症：发热心烦，胸脘痞闷，恶心纳差，口渴尿赤。舌象：舌质红，苔黄厚腻。脉象：濡数。治法：清暑化湿。方药：黄连香薷饮4、食滞肠胃主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，夹有未消化食物，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳败酸臭，纳差。舌象：苔垢浊或厚腻。脉象：滑大。治法：消食导滞方药：保和丸。5、肝气乘脾主症：每因抑郁恼怒或情绪紧张诱发，肠鸣攻痛，腹痛即痛，泻后痛减。兼次症：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌象：苔薄白或白腻。脉象：弦细。治法：抑肝扶脾方药：痛泻要方。6、脾胃虚弱主症：泄泻日久，大便时时溏泻，稍进油腻之物，则大便次数增多，水谷不化。兼次症：脘腹胀闷不适，饮食减少，面色萎黄，肢倦乏力。舌象：舌质淡，苔白。脉象：细弱。治法：健脾益胃方药：参苓白术散。7、肾阳虚衰主症：泄泻日久，多在黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安。兼次症：形寒肢冷，腰膝酸软，喜温恶寒。舌象：舌质淡嫩，苔白润。脉象：沉细弱。治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：四神丸【预防及护理措施】加强饮食卫生，按时进餐，不暴饮暴食，不吃腐败变质食物，不喝生水，生冷瓜果要有节制；养成饭前便后洗手的良好习惯，以免寒热、湿热、食滞之邪直接侵入胃肠。起居适宜，参加一定体育活动，以增强体质。泄泻病人不宜吃甜冷肥腻的食物，饮食要求清淡，易消化；若出现对某些食物食后就会发生泄泻的情况，应与忌食。患急性泄泻或痢疾等疾病，应及早治愈，以免转为慢性，迁延难治。