心衰诊断及治疗

江苏省第二中医院心内科董高军心力衰竭诊断和治疗目录心衰概述慢性心衰患者的临床评估慢性HF-REF治疗01020304慢性HF-PEF治疗05急性心衰心衰的概述病因4流行病学调查：病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。定义及临床表现5定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）心衰分类6依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。发病机制71，心肌收缩性减弱2，心室舒张功能异常3，心室各部舒缩活动不协调心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者治疗策略转变1，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；2，从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。3，心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。慢性心衰患者的临床评估述一、临床状况评估11（一）判断心脏病的性质及程度1，病史、症状及体征：2，心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查。（1）二维超声心动图及多普勒超声（2）心电图（3）实验室检查（4）生物学标志物一、临床状况评估12（5）x线胸片3，心衰的特殊检查（1）心脏核磁共振（2）冠状动脉造影（3）核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像（4）负荷超声心动图（5）经食管超声心动图（6）心肌活检一、临床状况评估13（二）判断心衰的程度1，NYHA心功能分级：2，6min步行实验：（三）判断液体潴留及其严重程度（四）其他生理功能评价二、心衰的疗效评估14（一）治疗效果评估1，NYHA心功能分级2，6min步行实验3，超声心动图4，利钠肽测定5，生活质量评估二、心衰的疗效评估15（二）疾病进展评估综合评价疾病进展包括：1，症状恶化（NYHA分级加重）；2，因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；3，因为心衰或其他原因住院治疗；4，死亡。（三）预后评定慢性HF-REF的治疗一、一般治疗17(一)去除诱发因素(二)监测体质量(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗二、药物治疗181，利尿剂2，ACEI3，β受体阻滞剂4，醛固酮受体拮抗剂5，ARB6，地高辛7，伊伐布雷定8，神经内分泌抑制剂的联合应用9，有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物二、药物治疗191，利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。托伐普坦：新型利尿剂是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。二、药物治疗202，ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。二、药物治疗213，β受体阻滞剂慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。二、药物治疗224，醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngII的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。二、药物治疗235，伊伐布雷定伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。二、药物治疗246，神经内分泌抑制剂的联合应用1，ACEI和β受体阻滞剂的联合：俩药合用称之为“黄金搭档”；2，ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用；3，ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用称之为“金三角”。药物治疗三、非药物治疗271.心脏再同步化治疗（CRT）2.ICD慢性HF-PEF的治疗要点治疗要点1.积极控制血压:目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130/80mmHg(I类，A级)。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。2.应用利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。治疗要点3.控制和治疗其他基础疾病和合并症:(1)控制慢性房颤的心室率(I类，C级)。(2)如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益(IIb类，C级)。(3)积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等(IIb类，C级)。(4)地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。治疗要点4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术(IIa类，C级)。5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。急性心衰一、急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的一种临床综合征。二、急性心衰的药物治疗1.基础治疗2.利尿剂(I类，B级)3.血管扩张药物4.正性肌力药物5.血管收缩药物6.抗凝治疗7.改善预后的药物1.基础治疗阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。(IIa类，C级)。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(IIa类，C级)。2.利尿剂(I类，B级)（1）襻利尿剂应用指征和作用机制:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。（2）襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米，宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。（3）托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d（4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:此时，可尝试以下方法:①增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确(IIb类，B级)[104]。⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。3.血管扩张药物（1）应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用;收缩压90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。（2）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。（3）药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。硝酸酯类药物(IIa类，B级):特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3μg·kg-1·min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5μg·Kg-1·min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管扩张剂，以避免反跳现象。萘西立肽(重组人BNP)(IIa类，B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg·kg-1·min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(I类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。（4）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。4.正性肌力药物（1）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。（2）药物种类和用法:多巴胺(IIa类，C级):小剂量(3μg·kg-1·min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量(5μg·kg-1·min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20μg·kg-1·min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用米力农，首剂25-75μg/kg静脉注射(10min)，继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。左西孟旦(IIa类，