中医病历范本

医院入院记录科别：康复科病床号：9门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36岁婚况：已婚职业：干民族：汉出生地：梓潼住址：县城某单位单位：发病节气：小寒后4天入院日期：2011年1月10日10:00记录日期：2011年1月10日11:00病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1月余现病史：患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。婚育史：2005年结婚，育有1女，5岁，均体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g川芎10g桃仁10g红花10g赤芍15g乳没各10g地龙10g元胡10g续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。医院科别：康复科病床号：9门诊号：住院号：xxxx2011年1月10日11:00首次病程记录王××男36岁梓潼县城某单位因“右膝关节内固定术后1月余”入院，其病史特点如下：1、患者男36岁起病急病程短2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁，均体健。否认家族遗传病史。4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）诊疗计划：治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g川芎10g桃仁10g红花10g赤芍15g乳没各10g地龙10g元胡10g续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。医院入院记录科别：康复科病床号：8门诊号：住院号：xxxx姓名：何××性别：男年龄：59岁婚况：已婚职业：农民民族：汉出生地：梓潼住址：文昌镇××村×组单位：发病节气：冬至后3天入院日期：2010年12月25日上午9时记录日期：2010年12月25日上午10时，病史陈述者：患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。入院诊断：中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）西医诊断：1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次，每次30分钟，15天为一疗程。3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医院科别：康复科病床号：8门诊号：住院号：xxxx2010年12月25日上午10：00首次病程记录何××男59岁梓潼文昌镇××村×组因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院，其病史特点如下：1、患者男59岁起病急、病程短。2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。否认家族遗传病史。4、查体：T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。5、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。一、病因：肝风二、病机：患者男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。三、病性：虚实夹杂四、病位：脑髓中医鉴别诊断：口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级依据：1、病史：半身