心电图标准化与心电专业质控体系建设精讲

心电图标准化与心电专业质控体系建设厦门大学附属中山医院厦门心脏中心吴岳平前言心电图应用于临床已有110多年，对人类的健康作出了巨大贡献。特别是近年来电子科技的广泛临床应用和心脏电生理研究的飞速发展，与心电学有关的检查项目和内容日益丰富，使临床对心电学专业诊断的需求越来越多，要求越来越高。但目前我国绝大多数医院心电学科的构建十分混乱，人员素质参差不齐，这极大地阻碍了心电学专业的发展，其中最关键的问题是由于心电学专业定位不清，造成执业不规范。--体表心电图--食道心电图--动态心电图--运动心电图--心率变异性--T波电交替--体表等电位标测心内纪录+刺激完整的心电诊断技术临床心脏电生理学心电学随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集、数字信号处理、自动测量、自动诊断等均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战1990年，AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进之上的自动化心电图机的带宽和数字信号处理推荐标准ACC/AHA心电图指南，19922007年AHA/ACC/HRS心电图标准化和诊断指南第一部分心电图及其技术心电图及其技术阐述静息心电图及其技术之间的关系讨论心电图的代表波形及其测量方法特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术重申了导联位置、记录的方法及波形心电图及其技术心电信号处理心电信号采样低频滤波技术高频滤波技术典型导联及波形测量技术同步采集导联综合测量技术心电图压缩数据的传输、存储和恢复肢体导联和心前导联的电极放置标准肢体导联来源及导联间关系加压肢体导联来源及心前导联同步采集导联现状标准导联交替排列信息形式心电图及其技术躯干和肢体导联位置的变化减少导联数量导联数量增加肢体导联与胸前导联切换导联位置错误心电图的计算机解析1、标准导联排列顺序选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序鼓励生产带有该排列顺序的心电图机2、躯干和肢体导联位置的变化通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图特殊位置记录的心电图必需清楚标明3、导联数量减少人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用所有人工合成12导联心电图必需清楚标明一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法之一4、导联数量增加在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录在ACS有ST段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加由于ST段向量图越来越多的用于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴5、心电图的自动报告心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅第二部分心电图诊断术语心电图诊断术语主要诊断术语：14类共117个ECG直接诊断次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病建议性术语：建议临床医生随访考虑性术语：至少不除外一种异常修饰性术语：急性、慢性等简明比较性术语：6种心电图动态改变心肌梗死术语影像学技术包括超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语。因此，仍列出传统术语，当证据充足时再更新第三部分室内传导障碍1、正常QRS波群时限QRS波群时限延长4岁，≥90ms4~16岁，≥100ms≥16岁，≥110ms2、平均心电轴年龄正常值成人－30°~90°8～16岁0°~120°5～8岁0°~140°1~5岁5°~100°1月～1岁10°~120°新生儿30°~190°3、完全性右束支阻滞1、QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms2、V1、V2导联QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’时限通常比初始R波宽3、成人I、V6导联S波时限R波时限，或S波时限＞40ms4、V5、V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限＞50ms诊断时前3条应具备，当在V1导上呈现单一R波（有或无切迹）时，应该满足第4条标准4、完全性左束支阻滞1、QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms2、I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波3、I、V5.和V6导联无q波4、V5、V6导联R峰时限＞60ms，但在V1、V2、V3导联正常5、ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反6、在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性）7、负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常5、非特异性室内传导障碍QRS波群时限：成人＞110ms，8~16岁儿童＞90ms，8岁以下儿童＞80ms且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准6、不建议自动报告使用的术语Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示6、不建议自动报告使用的术语Brugada波：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准第四部分ST段、T波、U波和QT间期1、ST段异常尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因PR基线ST段上移=4.5mmJ点1、ST段异常评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断2、T波异常I、II、aVL、V2～V6导联T波振幅T波倒置：－0.1~－0.5mVT波深倒置：－0.5~－1.0mV巨大倒置T波：－1.0mVT波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.1～－0.1mV，而I、II、aVL导联R波振幅0.3mVT波异常建议：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关的ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常3、U波异常V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波V2～V5导联U波倒置属于异常建议：心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅4、QT间期单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联但如果V2、V3导联比其他导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实QT间期当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值QT间期建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正QTc间期建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-ratecorrection），而不用Bazett’s公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期性别校正的QT间期建议：除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正QT间期QT间期延长的标准：女性≥460ms，男性≥450msQT间期缩短的标准：男性或女性≤390msQRS波群时限校正的QT间期建议：在室内传导障碍时，可应用QT和JT校正公式。必需在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数持续心电记录中QT间期的评价建议：对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准，记录标准心电图，测量QT间期尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程6、QT间期离散度建议：常规心电图报告中不应包括QT间期离散度鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标第五部分心腔肥厚相关的心电图改变1、左心室肥厚对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪些指标异常有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素左心室肥厚“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语不应用于与左心室肥厚相关的诊断描述中应谨慎使用“可能、很可能的和边缘性”等术语由于存在争议，出现CLBBB时，诊断左心室肥厚宜慎重2、右心室肥厚在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准3、双心室肥厚诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚4、心房异常不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高时第六部分急性心肌缺血与心肌梗死1、ST段改变的阈值V2及V3导联J点抬高男性：≥40岁：不应超过0.2mV（其它导联不超过0.1mV）40岁：不应超过0.25mV女性：V2及V3导联J点抬高不应超过0.15mV其它导联不应超过0.1mVST段改变的阈值不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.1mVV7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05mV，在其它导联不应超过-0.1mV2、ST段改变与闭塞血管及区域的相关性应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域等当Ⅰ、aVL导联、V1～V4导联（有时波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，应当提示LAD近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死当V3～V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无ST段压低，应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血/梗死ST段改变与闭塞血管及区域的相关性当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1mV时，应及时描记V3R，V4R，V5R，导联静息心电图≥8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或LM病变V2～V4导联T波倒置及QT延长提示LAD近端严重狭窄（需除外近期脑出血）ST段改变与闭塞血管及区域的相关性与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大对于心室后壁命名的更改，还