异常分娩妇女的护理

第七章异常分娩妇女的护理产力产力异常产道骨产道异常软产道异常胎儿胎位异常胎儿发育异常难产（Dystocia）异常分娩（abnormallabor）生理病理VS一、定义产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。第一节产力异常产力异常宫缩乏力宫缩过强协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力原发性继发性协调性宫缩过强不协调性宫缩过强急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性宫缩（全部收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部）[分类]一、子宫收缩乏力（一）原因产道与胎儿：骨盆狭窄、胎位异常子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤精神因素:大于35岁初产妇内分泌失调：雌激素、催产素不足药物影响：使用大量镇静、麻醉剂营养不良、贫血、慢性疾病等第一节产力异常（二）临床表现协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）症状：正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力根据其发生的时间可分为（1）原发性宫缩乏力，指产程一开始，子宫收缩表现即为乏力；（2）继发性宫缩乏力，指产程早期宫缩正常，后来在某种原因下变为乏力不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）症状：极性倒置，节律不协调体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。胎位异常\头盆不称，多属原发性宫缩乏力鉴别给予强镇静剂产程延长凡总产程24小时为滞产;第二产程2小时称为第二产程延长产程曲线：潜伏期延长：16小时活跃期延长：8小时产程停滞：2小时第二产程停滞：1小时第二产程延长：2小时第一节产力异常可以单独存在，也可同时存在异常的宫颈扩张曲线第一节产力异常子宫收缩乏力对母儿的影响有哪些？（1）对产妇的影响:体力消耗；产伤；产后出血；产后感染；尿潴留；手术率高。（2）对胎儿、新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤等第一节产力异常（三）、预防及健康教育目前，国内外均设康乐待产室（让其爱人及家属陪伴）和家庭化产房，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。应对产妇进行产前教育，让夫妻双方一同进行分娩的情景练习。如果条件许可，最好能让产妇在产前参观产房，了解产房环境和设备，否则，产妇无端的想象只会增加恐惧感。进入产程后，重视产妇的心理感受，尽量解除不必要的思想顾虑和恐惧心理。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。注意及时排空膀胱，必要时导尿。（四）处理原则1、协调型宫缩乏力找原因、对因处理头盆不称、胎位异常：剖宫产。估计能经阴道分娩的：消除紧张、注意休息睡眠、补充营养水分、促进子宫收缩。第一节产力异常第一产程一般处理：加强宫缩人工破膜安定静推缩宫素静点前列腺素的应用针刺穴位第二产程加强宫缩及时行助产术胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产第三产程预防产后出血，加强宫缩给予抗生素预防感染2、不协调性宫缩乏力找原因、对因处理，恢复协调性收缩：镇静：无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产。转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理。不协调性禁用缩宫素。（五）护理1、护理评估（1）病史：产前检查资料、妊娠分娩史、临产精神状态、休息、排泄（2）身心状况产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾声骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况（3）诊断性检查：体格检查、产程观察、实验室检查、宫颈评分。（4）心理社会评估2、可能的护理诊断疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊乱有关。有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关。焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。第一节产力异常3、预期目标产妇能简述产程长的原因。产妇体液的问题得到纠正，水、电解质达到平衡。产妇情绪稳定、安全度过分娩。第一节产力异常4、护理措施（1）协调性子宫收缩乏力①明显头盆不称做好剖宫产的准备。②估计可经阴分娩的，做好如下护理：第一节产力异常1、改善全身情况：保证休息、补充营养、水分电解质、保证膀胱和直肠空虚状态2、加强子宫收缩：灌肠、针刺穴位、刺激乳头、人工破膜、静滴缩宫素3、剖宫产术前准备第一产程的护理第一节产力异常适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。用法：5%GS500ml+催产素2.5～5U,摇匀,4—5滴开始,根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分。宫缩持续40～60秒,间隔2～4分钟为好。专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。催产素应用护理慎重第一节产力异常1、密切观察胎心、宫缩、胎先露下降2、阴道助产：产钳/吸引器3、做好新生儿抢救的准备第二产程的护理第一节产力异常助产器械第一节产力异常1、预防产后出血：催产素2、预防感染破膜超12小时、总产程超过24小时、阴道助产这用抗生素观察阴道流血、子宫收缩、生命体征产房观察第三产程的护理第一节产力异常（2）不协调性子宫收缩乏力保证休息：哌替啶100㎎疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、按摩。处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称：做好剖宫产及新生儿抢救的准备。第一节产力异常（3）心理支持评估心理状态及时沟通指导活动告知产程进展第一节产力异常5、护理评价产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足了基本需要且舒适度增加。产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小于500ml。第一节产力异常二、子宫收缩过强（一）原因软产道阻力小催产素使用不当、分娩梗阻：强直性宫缩产妇精神过度紧张产程长、极度疲劳痉挛性子宫收缩胎膜早破不当的宫内操作第一节产力异常（二）临床表现1、协调性宫缩过强子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，但宫缩力量过强，宫缩过频。如无头盆不称或胎位异常，产程进展很快而引起急产。总产程不足3小时称为急产。因产程过快，来不及消毒和接产，导致软产道损伤和产褥感染和产后出血。胎儿可因宫缩强、胎盘血循环受阻而发生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡；胎儿急速娩出，来不及接生，引起颅内出血、新生儿坠地、骨折、外伤等。2、不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩：病理性缩复环。子宫痉挛性狭窄环：子宫上下段交界处，环绕胎体狭窄部。第一节产力异常不随宫缩上移子宫收缩过强对母儿的影响有哪些？产道裂伤感染胎盘滞留产后出血胎儿窘迫新生儿窒息颅内出血骨折、外伤、感染第一节产力异常（三）处理原则1、急产史，提前住院待产2、及早做好接生及新生儿抢救的准备3、早产儿肌注维生素K、破伤风抗毒素和抗生素4、强制性子宫收缩：抑制宫缩（25%MgSO4、肾上腺素）子宫痉挛性狭窄环找原因、停止一切刺激及诱因、哌替啶或吗啡恢复正常助产有指征剖宫产第一节产力异常（四）护理1、护理评估病史：临产时间、宫缩频率、强度、胎心、胎动。身心状况：腹痛难忍，产程进展快。诊断性检查。体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况产科检查：子宫硬、病理缩复环。第一节产力异常2、可能的护理诊断疼痛：与过频过强的子宫收缩有关。焦虑：与担心自身及胎儿安危有关。潜在并发症：子宫破裂。第一节产力异常3、预期目标产妇能应用减轻疼痛的常用技巧。产妇将能阐述子宫收缩过强对母儿的危害并配合处理。产妇将能描述自己的焦虑和应对方法。第一节产力异常4、护理措施（1）预防宫缩过强对母儿的危害：有急产史提前2周住院出现产兆，卧床休息防止意外缓解疼痛不要使用腹压第一节产力异常（2）临产期减轻疼痛：深呼吸、背部按摩、勿屏气抑制子宫收缩：梗阻性难产：停止刺激，停用催产素消除宫缩：哌替定或吗啡（除胎儿窘迫）剖宫产处理后不能缓解、宫口未开、无胎儿窘迫第一节产力异常（3）分娩期：防止会阴裂伤。（4）新生儿的护理：预防颅内出血。（5）做好产后护理：观察子宫复旧、阴道流血、会阴、生命体征健康教育。出院指导。第一节产力异常5、结果评价⑴产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加。⑵产妇分娩经过顺利，产后24小时内阴道出血量小于500ml，母子平安出院。第一节产力异常产道异常Birthcanalabnormality产道（Birthcanal）骨产道—骨盆产道子宫下段软产道子宫颈阴道骨产道异常软产道异常产道异常Birthcanalabnormality狭窄骨盆（pelviccontraction）是指骨盆形态异常或骨盆径线异常致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展。骨产道异常一、狭窄骨盆分类(classification）均小骨盆单纯扁平骨盆扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆狭窄骨盆漏斗骨盆横径狭小骨盆骨质软化症骨盆畸形骨盆偏斜骨盆外伤畸形骨盆以上分类可导致骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆（一）均小骨盆骨盆形态正常、各径线均较正常小2cm以上见于身材矮小，体型相称的妇女。如胎儿较小，胎位正常，子宫收缩良好，均小骨盆仍可分娩，否则将造成难产。（二）单纯扁平骨盆◆骶岬向前下突出◆骨盆入口前后径缩短而横径正常◆骨盆入口呈横扁圆形◆测量骶耻外径在18cm以下（正常18-20cm）（三）佝偻病性扁平骨盆◆骶岬被压向前◆骶骨变直后翘◆髂棘间径≧髂嵴间径◆坐骨结节间径增大：坐骨结节外翻◆耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽扁平骨盆的妇女，胎先露多不能进入骨盆入口而出现：1、胎头跨耻征（+）2、头盆倾度不均（前不均倾）（后不均倾）（四）漏斗骨盆特点：（1）入口正常（2）坐骨棘10cm（3）坐骨结节9cm（4）耻骨弓90度（5）出口横径+后矢状径15cm（四）漏斗骨盆临产前无头盆不称，胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，不能旋转成枕前位，表现为持续性枕后位或持续性枕横位。（五）横径狭窄骨盆特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常。各平面前后径稍长，横径均短。（六）畸形骨盆1、骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）骶岬前突;耻骨联合向前突出，入面呈凹三角形;骶骨后翘;两髋关节突向中央;坐骨结节短；粗隆间径短;耻骨支间距窄。（六）畸形骨盆2、偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。幼年患髋关节结核，脱臼等所致。二、狭窄骨盆临床表现骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂分级:Ⅰ级（临界性狭窄）：骶耻外径18cm，入口前后径10cm，可自然分娩。Ⅱ级（相对性狭窄）：骶耻外径16.5～17.5cm，入口前后径8.5～9.5cm，可试产。Ⅲ级（绝对性狭窄）：骶耻外径≤16.0cm，入口前后径≤8.0cm，必行剖宫产。胎方位异常：持续性枕横位或枕后位。产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞。其他：继发性宫缩乏力、胎儿宫内窘迫及颅内出血；先兆子宫破裂及子宫破裂。（二）中骨盆平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在，若单纯骨盆出口平面狭窄常导致第二产程停滞继发性宫缩乏力（三）骨盆出口平面狭窄分级：Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。（四）中骨盆及骨盆出口平面狭窄均小骨盆骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。（五）骨盆三个平面狭窄病史一般检查腹部检查骨盆测量二、狭窄骨盆诊断幼年发育情况：佝偻病、脊髓灰质炎、结核外伤史难产史新生儿有无产伤（一）病史身高：小于145厘米，身体粗壮