肥胖症康复

肥胖症康复脂肪的功过脂肪的作用：•是贮存能量的仓库•具有保温和隔热的效果•有缓冲效应体内脂肪并非越少越好适量的脂肪是人体生命活动必不可少的•由各种原因引起的机体能量供需失调，饮食中能量的摄入多于机体能量的消耗，以致过剩的能量以脂肪的形式贮存于体内所致。•体重超重（overweight）指体重包括水、骨骼、肌肉超过“标准体重”有关肥胖的几个概念•肥胖（obesity）体内脂肪组织的过量蓄积•肥胖症指因肥胖原因导致健康障碍或可以预测在不远的将来出现肥胖并发症的临床症状，必须接受治疗的病理改变•所谓的健康损害是指有器质性合并症或饮食行为异常所致的病理改变肥胖的分类1、单纯性肥胖：环境因子+遗传因子（1）体质性肥胖：幼年起病，营养过度，脂肪分布于全身，脂肪细胞数增多和肥大并存，饮食治疗不易见效，对胰岛素不敏感。（2）获得性肥胖：成年起病，营养过度和体力活动减少，脂肪分布于躯干，脂肪细胞以肥大为主，饮食控制有效，对胰岛素敏感。2、继发性肥胖：（1）内分泌性：柯兴氏综合征，甲减，甲状旁腺功能减退，性腺功能减退症，胰岛素瘤（2）中枢性：下丘脑综合征，额叶综合征（3）遗传性：Alstrom综合征，Prader-Willi综合征，Morgagni综合征（4）药物性：皮质激素，雌激素，胰岛素，phenothiazine发病机制1、过食：•饱腹感调定点异常（饱腹中枢对血糖的调节位点上升）•胰岛素分泌过多刺激摄食中枢•脑内氨基酸异常诱发过食（serotonin）•神经元肽类激素异常2、摄食行为异常：•身边常放有食物、吃个不停、吃饭太快、喜吃干食3、运动不足：•每天能量消耗=基础代谢+生活活动代谢+食物性热代谢•在成人的比例应是6：3：1•基础代谢量随运动不足和老年而降低•生活活动代谢由于便利的现代化生活而降低4、遗传：•遗传：环境=3：7•环境因素包括其父母的饮食、运动、生活习惯5、热量产生：•脂肪组织分为白色脂肪组织和褐色脂肪细胞，前者是蓄积的脂肪，后者是产热的脂肪，占全脂肪细胞的1%，当褐色脂肪细胞功能低下时易致肥胖单纯性肥胖的成因脂肪细胞先天性酶异常胰岛素分泌能力体质（?）饮食习惯和嗜好社会文化要因绝对运动不足高胰岛素血症过食抑制脂肪分解增加脂肪合成肥胖遗传行为心理要因肥胖的分子生物学机制1、消耗能量的两个部位：•白色脂肪细胞---消耗能量以维持细胞的机能•褐色脂肪细胞---通过产热作用消耗能量以维持能量的平衡（UCP1-褐色脂肪细胞、UCP2-白色脂肪细胞、UCP3-骨骼肌）大脑性腺肾上腺甲状腺产热饮食营养摄取UCP1UCP2UCP3胰腺胰岛素PRARγC/EBPADD1/SREBP1angiotensinogenadipsinPAI-1ACRP30/adipoQLeptinTNF-α交感神经系身体能量平衡的分子机制2、有关肥胖的遗传基因染色体遗传方式基因产物发现部位ob6常染色体隐性遗传瘦素(leptin)白色脂肪细胞db4常染色体隐性遗传瘦素受体丘脑下部tub7常染色体隐性遗传hypothalamicprotein丘脑下部Ay2常染色体显性遗传agouti正常位于皮肤fat8常染色体隐性遗传Carboxy-peptidaseE内分泌、神经内分泌脏器下丘脑Y大脑边缘系大脑皮质脑干摄食行为能量消耗糖脂质代谢瘦素受体瘦素及其作用诊断1、根据体重指数（BMI）和标准体重判断肥胖度的方法1）BMI（kg/m2）=体重（kg）÷身高（m）÷身高（m）2）标准体重（kg）=身高（m）×身高（m）×22（MBI）3）肥胖度（%）=[实测体重（kg）－标准体重（kg）]÷标准体重（kg）×100肥胖的判断标准肥胖度-10%-10%∽+10%+10%∽+20%20%判断消瘦正常超重肥胖BMI(日本)19.819.8∽24.224.2∽26.426.4BMI(中国)18.518.5∽24.024.0∽28.028.0身体脂肪的含量正常体脂率：•男性15-20%•女性20-25%肥胖的标准：•男性25%•女性30%2、体脂测定：（1）水下称重法：•测陆上和水下的体重差值求人体体积，减去肺内和肠内残气量（约200ml），从体重和体积算出人体密度，代入Siri公式：体脂（%）=495/y－450（2）皮褶测定法：•Durnin法：右上臂背侧的中点处、右肩胛下角处、脐旁右侧5cm处测量皮褶厚度，三者之和的对数为x计算人体密度y：y=1.1536－0.0605x（男）y=1.1532－0.0720x（女）再将y代入Siri公式，推算体脂百分比。体脂（%）=495/y－450•男性体脂25%，女性体脂30%为肥胖3、根据体脂肪的分布状态来判断（1）腰围和臀围比（West/Hipratio）：•W/H0.9(男),0.8(女)，则为上半身型肥胖。糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病的发病率较高•W/H比值低则为下半身型肥胖（2）腹腔内脂肪（visceralfat）和皮下脂肪（subcutaneousfat）面积比（V/S）：（通过腹腔CT横断扫描计算）•V/S0.4，为内脏型肥胖。内脏型肥胖：男性型肥胖、上半身肥胖、中心型肥胖、腹部肥胖•V/S0.4，为皮下型肥胖。皮下型肥胖：女性型肥胖、下半身肥胖、末梢型肥胖皮下脂肪型肥胖内脏脂肪型肥胖4、肥胖症的诊断•BMI35kg/m2的轻、中度肥胖者，伴有合并症时，均诊断为肥胖症•BMI35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖症，并列入治疗对象。隐匿性肥胖•概念：指体重正常，而体内脂肪组织过多的状态•特征：体重无变化，但腰围增大•危害：导致内脏功能衰退•原因：过度节食或运动不足导致肌肉含量的减少，体脂肪的增多正常体重和隐匿性肥胖成人健康杀手-内脏脂肪综合征•特征：过剩的能量以脂肪的形式积聚在腹腔内脏脏器•危害：是动脉硬化症发生的重要危险因素，导致胰岛素抵抗和循环系统疾病的高发病率•原因：营养过剩、运动不足、心理压力等现代社会所特有的生活习惯的变化X综合征死亡四重奏内脏脂肪综合征高胰岛素血症糖耐量异常高血压高甘油三酯血症低HDL-C血症上半身肥胖糖耐量异常高血压高甘油三酯血症内脏脂肪蓄积糖耐量异常（胰岛素抵抗）高脂血症高血压Reaven(1988)Kaplan(1989)Matsuzawa(1991)死神四重奏内脏脂肪肥胖型（95kg男性）皮下脂肪肥厚型（108kg女性）内脏脂肪综合征的病理生理过营养（糖、酒）、运动不足、心理压力雄激素、高龄内脏脂肪积聚脂肪细胞因子分泌异常游离脂肪酸TNF-α胰岛素抵抗高脂血症糖尿病高血压动脉硬化PAI-1•内脏既肠系膜的脂肪代谢活性较皮下脂肪为高，营养过剩时脂肪合成速度快，反之，运动或低营养状态时脂肪分解也活跃•内脏脂肪量男性随年龄的增高而增加，女性停经后迅速增多•内脏脂肪量的增加不仅是肥胖者，即使是体重正常者也同样是动脉硬化的重要危险因子内脏脂肪的代谢特点内脏脂肪型肥胖鉴别测定法方法简便性精确性费用测定时间W/H比，腹围皮脂厚度法腹部超声波腹部CT腹部MRI非常简单简单非常简单稍复杂复杂差差一般高高便宜便宜一般高非常高1分钟内1分钟内5分钟内5分钟内10分钟内肥胖的合并症I组胰岛素抵抗性相关II组代谢产物生产过多III组免疫异常IV组其他肥胖糖尿病（NIDDM）糖耐量异常高血压病高脂血症缺血性心脏病（心绞痛、心梗）脑血管障碍（脑梗塞）脂肪肝胆石症高尿酸血症（痛风）膝关节病易感染性恶性肿瘤睡眠时无呼吸征候群（Pickwick综合征）肥胖的合并症肥胖的死亡率肥胖病的康复问题康复问题康复措施代谢功能障碍主要表现为糖尿病（高胰岛素血症）和血脂异常（高胆固醇血症，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症）。其基本原因是能量物质摄入过多而运动不足导致消耗减少。饮食控制的同时，加强运动锻炼纠正代谢紊乱具有显著效果。心血管功能障碍由于体力活动减少，体重的增加，常导致心血管功能减退，高血压、冠心病，循环功能降低。适当的运动可以改善心血管功能，同时降低体重。呼吸功能障碍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的合并症，肥胖病人脂肪堆积，颈部相对较短、粗，上气道口径小而松软，易于闭陷，阻塞气流出现打鼾。加之由于体重增加的原因，使得胸壁顺应性减低，增加呼吸系统的机械负荷，功能残气量减少，肺泡通气不足，肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，进一步加重缺氧症状。除了运动减肥外，呼吸功能训练指导是非常必要的。康复问题康复措施骨关节炎肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷，也可引起姿势、步态及整个运动系统活动的改变。膝关节炎发病率高，多呈现膝内翻畸形，使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上，表现为退行性改变。正确制定肥胖患者的运动处方，合理指导运动锻炼，注意保护负重关节避免损伤是减肥成功的关键。运动耐力降低由于体重增加、缺乏运动、心肺功能减退等因素势必导致全身运动耐力即持续进行全身体力活动的能力减退，病理机制表现为骨骼肌氧化代谢能力障碍，肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管密度减少。运动锻炼有助于逆转这种病理过程，恢复运动耐力。康复问题康复措施ADL障碍重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、骨关节炎等，导致运动系统功能障碍和运动耐力降低，影响日常生活活动和工作学习。在康复治疗方案中还应关注患者ADL能力的训练，采用运动疗法和作业疗法中的相关技术，指导患者。心理功能障碍肥胖患者因其体形或外观、性功能障碍等因素常常伴有抑郁、自卑、饮食行为异常等心理功能障碍，同时社交活动范围也受到一定的限制。因此，心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程，也是治疗成功的可靠保证康复问题康复措施•94例肥胖诱因分析：过食28%饮酒11%运动不足18%病后8%产后16%婚后5%儿童肥胖15%禁烟4%肥胖症的康复治疗肥胖症的康复治疗原则•治疗原则：（1）减少能量的摄取---饮食疗法（2）增加能量消耗---运动疗法（3）不良饮食行为的纠正----行为疗法（4）降低某些营养成分的吸收---药物治疗（在具体实施过程中要灵活运用行为疗法的技术，因为有饮食行为异常的患者即使体重一过性减轻后，很容易反弹）饮食疗法热卡（kg/日）2030kcal1020kcal10kcal减肥效果小，缓慢大，快速长期治疗可能可能困难治疗方法门诊门诊为主病房为主营养素的平衡容易稍困难困难，确保蛋白摄取副作用无几乎无多饮食限制疗法低能量疗法（LCD）超低能量疗法（VLCD）体重的反弹较少易出现多见每日12001800kcal6001200kcal600kcal•饮食控制可减少热卡的食入，有效地消耗体内的脂肪•极度限制饮食可以导致骨质疏松、肌肉量减少、肌力下降、基础代谢率减低•主张在饮食疗法的基础上合并运动治疗，来减少饮食控制带来的副作用饮食疗法的利弊•防止肌肉的减少和骨密度的降低，减少体内脂肪量•提高基础代谢率，提高运动能力•改善心肺功能，增加日常生活活动的耐力•提高胰岛素对血糖的调节作用•解除紧张状态和心理压力•有氧运动可以有效地减少内脏脂肪，其疗效是单纯饮食治疗的2倍运动疗法的功效肥胖者运动处方•运动方式：选择以全身肌肉活动的有氧运动，散步、慢跑、广播体操、自行车、游泳等，其中自行车和游泳尤其适合肥胖者；同时辅以力量运动•运动强度：中等强度，以脉搏为例：一般人120次/分，60-70岁人100/分；或每日1万步•运动时间：30-60分/次•运动频率：3-5次/周•运动疗法与饮食疗法须同时进行•运动实施前后要有准备运动和放松运动•肥胖者易招致膝踝关节损伤，运动时穿轻便软底鞋•运动循序渐进，开始时运动强度较低，时间短，而后逐渐延长时间，增加强度•采用集团治疗法运动实施时注意点准备运动和放松运动体操准备运动和放松运动•为什么有些运动锻炼的的人体重减不下来？运动减肥误区之一运动时间和脂肪的消耗关系运动30分钟所消耗的热卡100慢跑散步160广播体操230健身舞290平地自行车（10km/h）120-230320170运动种类热卡爬楼梯280410-790登山22