妊娠期急性脂肪肝病例讨论

妊娠期急性脂肪肝病例讨论病史患者，36岁，因“停经36+5周，上腹痛4-5天，产检发现肝功能异常1天”于2014-11-1217点入院。既往体健，无肝炎病史，无特殊服药史，孕3产1，末次月经2014-02-28。查体神志清，T36.8℃P88次/分R20次/分BP120/76mmhgSPO2100%，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自觉有疼痛，压痛反跳痛不明显，宫高39cm，腹围104cm，LOA，胎心良，宫缩不规则，胎膜未破，双下肢重度浮肿。辅助检查彩超：肝实质回声增强不均质改变，考虑妊娠期脂肪肝，胆总管未见明显扩张。肝功能：TBIL103.5umol/LDBIL70.5umol/LIBIL33.0umol/LALT503IU/LAST314IU/LALP179IU/LALB33.0g/L。凝血功能：PT17.6sAPTT51.5sD二聚体7.5mg/L.血常规:wbc10.4*10~9/LN76.8%，HB165g/L，PLt81*10~9/L辅助检查乙肝表面抗原阴性甲丙丁戊庚肝抗体阴性初步诊断：孕3产1孕36+5周双胎妊娠期急性脂肪肝？治疗2014-11-1219:30立即予剖宫产终止妊娠。术后转ICU监护治疗。入ICU查体：神志清，T36.6℃P114次/分R18次/分BP127/100mmhgSPO298%，皮肤巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜未见明显出血点、瘀斑，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐。腹隆起，肝区轻压痛，切口敷料干燥，宫底脐平，双下肢重度浮肿。02040608010012014016018011.1217点11.1223点11.1306点11.1318点11.1406点11.1418点血色素（g/L）第一次手术输红悬患者血色素进行性下降。原因？立即诊断性腹穿，抽出淡血性液。床边B超提示腹腔少量积液，右上腹部积液4.1cm，盆腔未见明显液性暗区。市产科抢救小组：建议剖腹探查出血原因。2014-11-1423:00左右剖腹探查结果：腹腔内手术渗液400ml。2014-11-15.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。2014-11-152014-11-152014-11-152014-11-15速尿针40mg静推2014-11-162014-11-162014-11-162014-11-16床边纤支镜：可见主气道有血性痰，管壁黏膜充血水肿。BNP：9569pg/ml总入量（ml）总出量（ml）尿量（ml）容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-14471050403450-3302014-11-15406096407650-55802014-11-1623:10：省级医院专家会诊，建议1.CRRT治疗，小剂量肝素抗凝，2.大剂量滴注丙球。血流动力学稳定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？CRRT指针肾科1.严重高血钾症：血清钾6.5mmol/L2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿3.严重代谢酸中毒：血pH7.20血HCO3-12mmol/L4.尿毒症症状加重5.血清BUN28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl)非肾科1.急性肺水肿2.慢性心力衰竭3.严重液体超负荷4.严重水电解质紊乱5.药物中毒6.其他毒物中毒7.严重乳酸酸中毒8.横纹肌溶解综合症9.肝性脑病10.重症肌无力11.急性溶血12.急性重症胰腺炎13.急性呼吸窘迫综合征14.多器官功能衰竭15.脓毒血症休克2014-11-182014-11-182014-11-182014-11-222014-11-222014-11-222014-11-24患者病情好转，转呼吸科继续治疗。2014-11-302014-11-302014-12-01好转出院。妊娠期急性脂肪肝概况妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急而凶险，发病率约为1/1万，大多数发生在妊娠晚期（35-40周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。妊娠期急性脂肪肝临床特点妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸；肝功能异常，低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主；白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍；无肝病病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性；妊娠期急性脂肪肝临床特点B超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小；并发症主要为肝衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。