妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展

继续医学教育2016年5月第30卷第5期91intreat-ment-resistantdepression[J].AmJPsychiatry，2011，168（6）：642-648.[26]LiCT，LinCP，ChouKH，etal.Structuralandcognitivedeficitsinremit-tingandnon-recurrentdepression：avoxel-basedmorphometricstudy[J].Neuroi-mage，2010，50（1）：347-356.[27]查勇，唐娅娟，刘萍霞.难治性与非难治性抑郁症患者感觉门控P50的对比研究[J].山西医科大学学报，2014，45（10）：957-960.[28]梁超，王朝阳，武鑫，等.阿尔茨海默病临床前期患者的感觉门控能力[J].中国健康心理学杂志，2014，22（12）：1764-1766.[29]李晓裔，邵西仓，陈戈雨，等.多奈哌齐干预对轻度认知功能障碍患者听觉事件相关电位的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（11）：851-855.[30]FeinG，ChangM.VisualP300sinlong-termabstinentchronicalcoholics[J].AlcoholClinExpRes，2006，30（12）：2000-2007.[收稿日期：2016-03-28]【摘要】妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期的并发症，此病起病急，病情凶险，临床中及时诊断，积极治疗、合理处理能有效降低母婴的病死率。就妊娠期急性脂肪肝的诊疗做一综述。【关键词】妊娠；急性脂肪肝；综述【中图分类号】R714.25【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2016）05-0091-02doi：10.3969/j.issn.1004-6763.2016.05.054妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展作者简介：刘士伟（1969-），女，主治医师，研究方向：妇产科学。作者单位：天津市武清区大良医院妇产科，天津301700刘士伟妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期少见的特有的严重的并发症，又称妊娠特发性脂肪肝，此病具有起病急，病情凶险，进展快等特点。甚至出现多器官明显损害，引起围产期母婴死亡，目前已经引起临床医师高度重视。近年来，有文献报道母亲的存活率达65%～90%，新生儿的病死率有所下降为14%～18%[1]。及时诊断，积极治疗、合理处理能有效降低母婴的病死率。1发病、病因AFLP的病因及发病机制尚未明确，常发生于妊娠晚期。近年来，有研究表明，AFLP与线粒体、脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关[2]，可引起肝脏脂肪变化，可致游离酸堆积在胰、肾、脑等其他器官，造成多脏器损害。有学者发现，多例复发病例与其子代有遗传缺陷损害有关。可能是先天遗传性疾病，还有学者认为胎儿-胎盘，单位与母体相互作用是最终导致母体发生肝损害的原因[3]。是与先兆子痫相关的一种疾病[4]。多数人认为与孕晚期激素水平、环境、免疫、脂质及蛋白质的合成代谢不正常，胎儿及妊高症等都可能有关。2临床表现与诊断2.1临床表现AFLP常发生于妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇。妊高症、男胎和双胎妊娠发病率是1/1～1.5万[5]。临床表现初期可表现为持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛、头痛等，患者几天后可出现黄疸、高血压、蛋白尿、水肿、多尿、烦渴，若治疗不及时则可能出现低血糖，消化道出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等凝血功能障碍，甚至出现神志改变、昏迷、肾功能衰竭等严重并发症。2.2实验室检查（1）血常规变化：白细胞升高，血小板减少；（2）凝血功能变化：部分凝血活酶时间及凝血酶原时间均延长，纤维蛋白原、血浆抗凝血酶Ⅲ减少；（3）肝功能：血清转氨酶轻度或中度升高，一般≤300U/L，血清碱性磷酸酶明显升高，血清胆红素升高，一般≤200μmol/L；（4）肾功能：血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，但尿酸的增高程度与肾功能不成比例，临床上高尿酸血症比AFLP出现早；（5）血糖降低，常可降至正常值的1/3～1/2，持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征。AFLP的早期血氨就可升高，昏迷时可上升10倍以上。（6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断标准之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。2.3B超检查李如云[6]观察50例妊娠期急性脂肪肝患者的超声诊断，发现肝质地密集22例，脂肪肝16例，肝质地未改变12例。认为腹部超声诊断妊娠期急性脂肪肝患者具有一定应用价值。谢群香[7]回顾分98例AFLP患者的腹部超声检查结果，发现产前脂肪肝，无胆汁或胆汁充盈差检出率显著高于产后，而肝质地无改变、脾大及胸腔积液显著低于产后，超声表现与黄疸严重程度无关。AFLP患者具有特征性腹部超声表现，对于产前诊治与产后预防具有重要指导意义。2.4CT检查CT检查是AFLP的一项辅助检查，检查显示肝实质为均匀一致的密度降低。2.5肝组织活检肝组织活检可见肝细胞浆中有脂肪小滴，肝活检是确诊AFLP的金标准[8]，但多数患者合并凝血功能障碍，易并发DIC，临床中不易被患者接受，限制了此项检查的临床应用。2.6Swansea诊断标准Swansea诊断标准[9]包括：（1）呕吐；（2）腹痛；（3）烦渴/多尿；（4）脑病；（5）总胆红素＞1.4μmol/L；（6）血糖＜4mmol/L；（7）尿素氮＞340μmol/L；（8）外周血白细胞计数＞11×109/L；（9）腹部超声示腹水或亮肝；（10）丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶＞42U/L；（11）血氨＞47μmol/L；（12）肾脏损害：血肌酐＞150μmol/L；（13）凝血功能障碍：凝血酶92ContinuingMedicalEducation,May.2016,Vol.30,No.5原时间＞14s，活化部分凝血活酶时间＞34s；（14）肝组织活检显示微泡脂肪变性。符合≥6项者可诊断为AFLP。李艳萍探讨Swansea诊断标准在妊娠期急性脂肪肝诊断及病情评估中的应用价值，认为Swansea诊断标准诊断AFLP可适当放宽至5项，且该标准可用于AFLP的病情评估[10]。3治疗AFLP的早期诊断及治疗相当重要。其病情发展迅速，可急剧恶化，易危及母婴生命安全，一旦诊断成立，必须立即住院，及时终止妊娠。立刻分娩可明显提高母婴存活率，母体产后肝功能大多数可迅速改善。3.1终止妊娠终止妊娠是治疗AFLP的关键，终止妊娠的方式目前尚无一致意见。一般认为如果不能短时间内自然分娩，多采用剖宫产术。张淑霞[11]观察20例AFLP，24h内均剖宫结束分娩，其中14例患者恢复健康，4例患者因剖宫后宫缩无力，发生不可控制大出血行次全子宫切除术，2例患者于术后24h内发生多器官功能衰竭而死亡。周明书[12]建议AFLP者应在就诊后36h内终止妊娠，从而获得了母婴较高的存活率，阴道分娩产程长，会加重患者肝脏负担，同时增加软产道损伤率，合并凝血功能障碍时，可导致难治性的阴道出血。剖宫产时间短，可减轻肝脏损伤，且如遇产后出血时可以尽早切除子宫。另有研究表明，AFLP患者剖宫产死亡率16.2%，阴道分娩死亡率48.1%，所以除非已临产，短时间内能分娩，否则剖宫产是AFLP终止妊娠的首选方法[13]。但不能盲目手术，如病情较重，已有凝血功能异常，必须在积极对症支持治疗，尤其是纠正凝血功能的情况下再行剖宫产术，否则反而会导致产后并发症发生率及产妇死亡率增高[14]。3.2控制感染有学者认为AFLP的发生与感染有关，感染也是AFLP的常见并发症。AFLP发生时肝内巨噬细胞系统受损，免疫力下降，容易发生感染。付丽华[15]分析他们医院近10年分娩救治的23例AFLP患者病例，发现先选用广谱的抗生素，并尽早行细菌培养+药敏检查，根据结果选用敏感抗生素，控制感染对患者的预后极其重要。3.3人工肝支持治疗人工肝治疗是AFLP综合治疗中的一项重要治疗手段，尽早使用可阻断病情进一步发展。人工肝治疗可以清除体内代谢产物，维持水电平衡及内环境稳定，为肝功能恢复，肝细胞再生赢得了时间，可提高母体的存活率，改善预后。人工肝支持治疗包括血液透析，血液灌流，血液滤过，血浆置换，连续性血液净化等。Chu等[16]观察PE联合HDF治疗AFLP并发MODS孕妇11例，10例症状改善并出院，均无操作并发症。冯一奇[17]回顾性分析64例妊娠急性脂肪肝患者，发现连续性血液净化治疗妊娠急性脂肪肝可提高临床疗效，降低孕妇死亡率。3.4多学科合作张广霞[18]对收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的资料进行研究，认为及时终止妊娠，积极支持治疗，多学科合作抢救多器官功能障碍综合征是提高AFLP治愈率，减少母婴并发症的关键。综上所述，AFLP的发病机制有多种学说，病因至今未能明确。AFLP一旦延误诊断，预后凶险，治疗AFLP的关键在于确诊的时间，AFLP一旦被诊断或高度怀疑时，无论病情轻重均应尽快终止妊娠（不论是手术还是阴道分娩）。充分认识到AFLP早期诊断和积极有效的治疗，完全可以提高孕产妇及围产儿的存活率[19]。只要诊断明确，妇产科合并内科的综合治疗是治疗AFLP的关键，也是AFLP预后的关键。参考文献[1]卢庆.妊娠期急性脂肪肝最新研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2010，2（5）：73-75.[2]KnightM，Nelson-piercyC，KurinczukJJ，etal.AprospectivenationalstudyofacutefattyliverofpregnancyintheUK[J].Gut，2008，57（7）：951-956.[3]JinF，CaoM，BaiY，etal.Therapeuticeffectsofplasmaexchangeforthetreatmentof39patientswithacutefattyliverofpregnancy[J].DiscovMed，2012，13（72）：369-373.[4]CruciatG，StamatianF，PuscasM，etal.Acutepancreatitisinapregnantwomanwithacutefattyliverdystrophy.Acasereport[J].JGastrointestinLiverDis，2007，16（2）：193-196.[5]LeeNM，BradyCW.Liverdiseaseinpregnancy[J].WorldJGastroenterol，2009，15（8）：897-906.[6]李如云.腹部超声在妊娠期急性脂肪肝患者诊断中的应用[J].医学信息，2015，28（34）：323.[7]谢群香.妊娠期急性脂肪肝腹部超声的临床特点及分析[J].医学信息，2015，28（10）：182-183.[8]王晓艳，陶建英.15例妊娠期急性脂肪肝的早期诊断及治疗[J].临床与病理杂志，2015，35（9）：1643-1647.[9]Ch’ngCL，MorganM，HainsworthI，eta1.ProspectivestudyofliverdysfunctioninpregnancyinSouthwestWales[J].Gut，2002，51（6）：876-880.[10]李艳萍，王珊，李善玲，等.Swansea诊断标准在妊娠期急性脂肪肝诊断及病情评估中的价值[J].中华围产医学杂志，2014，17（8）：559-662.[11]张淑霞，任翠玲，候书梅，等.妊娠合并急性脂肪肝20例临床诊治分析[J].医药前沿，2015（7）：142-143.[12]周明书，李红芳，曹彦君，等.妊娠急性脂肪肝临床分析[J].河北医药，2015，37（11）：1676-1678.[13]胡玉红，张彦芳，李丽，等.妊娠急性脂肪肝35例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，201I，12（3）：180-182.[14]余喜红.妊娠急性脂肪肝临床护理体会[J].中医临床研究，2015，7（17）：133-134.[15]付丽华，张丽