医院护理文书书写质量和考核评价标准

20.5分/项20.5分/项涂改1分50.5分/项60.5分/项40.5分/项40.5分/项50.5分/项20.5分/项20.5分/项20.5分/项20.5分/项53分/不正确1分/不及时53分/不正确1分/不及时41分/项20.5分/项40.5分/项30.5分/项20.5分/项质量扣分基本要求扣分标准项目体温单（）医嘱单（）护理记录单（50分)分值考核绩效扣分记录真实、客观、连续，反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范未按规定书写或医学术语不规范0.5分/项签名清晰可辨，符合病历书写要求签名不清，不符合病历书写要求0.5分/项眉栏、页码填写完整、正确护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5分/项页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求页面不整洁、字迹潦草有错别字或修改不符合要求1分/项临时医嘱执行正确、及时执行不正确、不及时5分/不正确2分/不及时药敏试验结果标记及时、正确,阴性用黑色（－），阳性用(+)且标记在体温单上药敏试验结果标记不及时或不正确一项不合格扣2分2分/项签名符合电子病历要求签名不符合电子病历要求0.5分/项长期医嘱处理正确、及时处理不正确、不及时5分/不正确2分/不及时眉栏、页码填写完整、正确医嘱单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5分/项页面整洁，无遗漏、无破损页面不整洁、有涂改、有破损0.5分/项呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其它栏内记录未按规定填写或缺项0.5分/项体温单绘制规范、无间断、无漏项体温单绘制不规范，有间断、漏项0.5分/项各种特殊标记绘制正确，发热病员降温后有标识未按规定填写或缺项1分/项入院时测量身高、血压和体重并记录;住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱每周测量并记录。未按规定填写或缺项0.5分/项在40-42C之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测等填写正确,无漏项未按规定填写或缺项0.5分/项新入院、转入、发热(体温≥37.5℃，高热体温≥39℃4小时候后必须绘制体温)、危重、术后病人每日至少测4次体温至体温正常3天,一般病人每日测2次体温未按规定填写或缺项1分/项医院护理文书书写质量和考核评价标准眉栏、页码填写完整、正确体温单眉栏填写不全或页码填写不完整1分/项页面整洁，无涂改、无破损页面不整洁、有涂改、有破损1分/项涂改扣2分20分30分41分/项81分/项60.5分/项70.5分/项62分/未发现病情变化1分/记录不及时60.5分/项24分/项40.5分/项20.5分/项涂改1分61分/项漏记2分42分/不正确1分/不清晰21分/不正确0.5分/不准确21分/不准确0.5分/不整洁合计120注：1、手术清点记录单（除交接签字）不纳入临床科室考核。2、同样的问题连续出现未整改，考核扣分加倍，不影响病历质量扣分。3、其他未罗列项目，参展相关标准评价和考核，质量扣分和考核扣分均不低于0.5分/项。4、遵照省质控“有关四川省护理文件书写评分标准的说明”，护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。  手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≥15分为甲级；14分≥12分为乙级病历：12分为丙级病历。抽查科室病历甲级率（乙级以上）低于67%考核4分，一份丙级病历考核4分。护理记录单（50分）手术清点记录单（）各种标签粘贴准确及时，整洁标签粘贴不准确不及时，不整洁1分/项器械、敷料数量正确，填写清晰可辨数量填写不正确，填写不清晰4分/不正确2分/不清晰输血血型记录正确，出入量记录准确血型记录不正确，入量记录不准确2分/不正确1分/不准确页面整洁、无涂改、无破损页面不整洁、有涂改、有破损1分/项涂改扣2分清点记录及时、无漏记，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨未按要求记录，记录不规范或不及时2分/项漏记4分抢救危重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明无抢救记录,抢救记录补记不及时2分/无记录1分/不及时眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项眉栏项目未按要求记录1分/项按照《综合医院分级护理指导原则》进行观察，病情变化随时记录未及时发现病情变化或病情变化记录不及时3分/未发现病情变化1分/记录不及时出入量应准确记录，并有小结和总结未按要求正确记录1分/项体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病情需要记录未按要求记录，记录不规范或不及时1分/项病人的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血及护理措施有记录;记录内容与医嘱、病情一致未按要求记录或记录不规范1分/项入院病人应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成护理阳性体征或安全隐患未记录或记录不及时2分/无记录1分/不及时记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合未按要求记录，记录不规范或不及时2分/项20分4867662426422合计120注：手术清点记录单不纳入临床科室考核。护理记录单（50分）手术清点记录单（）各种标签粘贴准确及时，整洁。标签粘贴不准确不及时，不整洁1分/项器械、敷料数量正确，填写清晰可辨。数量填写不正确，填写不清晰4分/不正确2分/不清晰输血血型记录正确，出入量记录准确。血型记录不正确，入量记录不准确2分/不正确1分/不准确页面整洁、无涂改、无破损页面不整洁、有涂改、有破损1分/项涂改扣2分清点记录及时、无漏记，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨。未按要求记录，记录不规范或不及时2分/项漏记6分抢救危重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明无抢救记录,抢救记录补记不及时2分/无记录1分/不及时眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项眉栏项目未按要求记录1分/项按照《综合医院分级护理指导原则》进行观察，病情变化随时记录。未及时发现病情变化或病情变化记录不及时6分/未发现病情变化2分/记录不及时出入量应准确记录，并有小结和总结。未按要求正确记录2分/项体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病情需要记录。未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录1分/不及时不规范病人的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血及护理措施有记录;记录内容与医嘱、病情一致。未按要求记录或记录不规范1分/项入院病人应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成护理阳性体征或安全隐患未记录或记录不及时4分/无记录2分/不及时记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合未按要求记录，记录不规范或不及时2分/项20分1分/项0.5分/项1分/不正确0.5分/不及时不规范0.5分/项2/未发现病情变化1分/记录不及时0.5分/项4分/项0.5分/项1分/项涂改2分2分/项漏记4分4分/不正确1分/不清晰2分/不正确0.5分/不准确1分/不准确0.5分/不整洁